Приложение N 1. Формы бланков записей актов гражданского состояния. Приказ Министерства юстиции РФ от 19.06.2018 N 123 "Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния и форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (утратил силу)

                                                       Формат 210х297(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ____

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

			СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Пол
5.	Дата рождения
6.	Место рождения
7.	Количество родившихся детей
8.	Живорожденный или мертворожденный
9.	Документ, подтверждающий факт рождения ребенка
10.	Основание восстановления записи акта о рождении
			СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
			ОТЕЦ	МАТЬ
11.		Фамилия
12.		Имя
13.		Отчество
14.		Дата рождения
15.		Место рождения
16.		Гражданство
17.		Национальность*

Оборотная сторона

		ОТЕЦ	МАТЬ
18.	Место жительства
19.	Сведения об отце указаны на основании
20.	Выдано свидетельство	серия ___________ N_____________
21.	Иные сведения и служебные отметки
22.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка	V_____________________ (подпись)	V_____________________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей(родителя).

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

                                                       Формат 210х297(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ____

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

		СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
		ОН	ОНА
1.	Фамилия до заключения брака
2.	Фамилия после заключения брака
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Дата рождения Возраст	исполнилось_____	исполнилось_____
6.	Место рождения
7.	Гражданство
8.	Национальность*
9.	Образование*
10.	Семейное положение до вступления в настоящий брак
11.	Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
12.	Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак*
13.	Место жительства
14.	Документ, удостоверяющий личность

Оборотная сторона

15.

Выдано свидетельство

серия ___________ N__________

16.

Иные сведения и служебные отметки

17.

Подписи лиц, заключивших брак

V_____________________

(подпись)

V_____________________

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших

брак.

    Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,

  указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

           _________________________   __________________________

                      (подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

                                                       Формат 210х297(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ____

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

		СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК
		ОН	ОНА
1.	Фамилия до расторжения брака
2.	Фамилия после расторжения брака
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Дата рождения
6.	Место рождения
7.	Гражданство
8.	Национальность*
9.	Образование*
10.	Первый или повторный брак*
11.	Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак*
12.	Дата прекращения брака
13.	Основание для государственной регистрации расторжения брака
14.	Дата составления и номер записи акта о заключении брака
15.	Место жительства

Оборотная сторона

		ОН	ОНА
16.	Документ, удостоверяющий личность
17.	Выдано свидетельство	серия_____ N_______	серия_____ N_______
18.	Иные сведения и служебные отметки
19.	Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей)	V_____________________ (подпись)	V_____________________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя

(заявителей).

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

                                                       Формат 210х297(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА

ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N ____

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

		СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
		ДО УСЫНОВЛЕНИЯ	ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Дата составления и номер записи акта о рождении
		СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
		ОТЕЦ	МАТЬ
7.	Фамилия
8.	Имя
9.	Отчество
10.	Гражданство
11.	Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)
		СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
		ОН	ОНА
12.	Фамилия
13.	Имя
14.	Отчество
15.	Гражданство
16.	Национальность (вносится по желанию усыновителя)

Оборотная сторона

17.	Место жительства усыновителей
18.	Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей
19.	Основание для государственной регистрации усыновления
20.	Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка
21.	Выдано свидетельство	серия ________ N___________
22.	Иные сведения и служебные отметки
23.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)	V_____________________ (подпись)	V_____________________ (подпись)

* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

                                                       Формат 210х297(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ________

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

		СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
		ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА	ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Пол
5.	Дата рождения
6.	Место рождения
7.	Дата составления и номер записи акта о рождении
		СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
		МАТЬ	ОТЕЦ
8.	Фамилия
9.	Имя
10.	Отчество
11.	Дата рождения
12.	Место рождения
13.	Гражданство
14.	Национальность*
15.	Место жительства

Оборотная сторона

16.	Основание для государственной регистрации установления отцовства
17.	Выдано свидетельство	серия ________ N___________
18.	Иные сведения и служебные отметки
19.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)	V_____________________ (подпись)	V_____________________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя

(заявителей).

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

                                                       Формат 210х148(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

		ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Дата составления и номер записи акта о рождении
7.	Гражданство
8.	Национальность*

Оборотная сторона

9.	Место жительства
10.	Выдано свидетельство	серия _______ N___________
11.	Подпись лица, переменившего имя	V__________________ (подпись)
12.	Иные сведения и служебные отметки

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

                                                       Формат 210х148(мм)

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ________

от "___"___________ _____ г.

 (первый, второй экземпляры)

1.	Фамилия
2.	Имя		3. Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Пол	7. Гражданство
8.	Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9.	Момент смерти/дата смерти
10.	Место смерти
11.	Причина смерти

Оборотная сторона

12.	Документ, подтверждающий факт смерти
13.	Последнее место жительства умершего
14.	Выдано свидетельство	серия ________ N_________
15.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти	V_____________ (подпись)
16.	Иные сведения и служебные отметки

Печать органа

записи актов   Специалист                 _________ _____________________

гражданского                              (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

             Руководитель органа записи

             актов гражданского состояния _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

<< Назад		Приложение >> N 2. Формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния
	Содержание Приказ Министерства юстиции РФ от 19 июня 2018 г. N 123 "Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния...

Приложение N 1. Формы бланков записей актов гражданского состояния

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.