Приложение N 4. Анкета для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями скорой медицинской помощи (форма)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 июля 2018 г. N 442

Форма

АНКЕТА
для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями скорой медицинской помощи

1. Вы вызывали скорую медицинскую помощь по поводу?

состояния/заболевания, представляющего угрозу жизни пациента (нарушение сознания, дыхания, кровообращения, внезапная боль, нарушение функции какого-либо органа, кровотечение, травма, ожог)

психического расстройства, сопровождающегося действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц

родов, угрозы прерывания беременности

медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации

другое

2. Как часто Вы вызываете скорую медицинскую помощь?

однократно

ежемесячно

каждую неделю

каждый день

несколько раз в день

3. Вы вызывали скорую медицинскую помощь по телефону

03 (перейти к вопросу 3.1)

103 (перейти к вопросу 3.1)

112 (перейти к вопросу 3.1)

медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь (перейти к вопросу 3.1)

самостоятельно обратился в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь (перейти к вопросу 4.3)

3.1. Вы дозвонились с первого раза?

да

нет, дозванивался 2 и более раз

не дозвонился (опрос завершен)

4. Ваш вызов был принят, и по Вашему вызову была направлена бригада скорой медицинской помощи

да (перейти к вопросу 4.1)

нет (перейти к вопросу 4.2)

4.1. Время доезда бригады скорой медицинской помощи составило

менее 10 минут

10 минут

20 минут

более 20 минут (перейти к вопросу 4.1.1)

4.1.1. Пришлось ли Вам повторно обращаться по телефону для ускорения прибытия бригады скорой медицинской помощи

да

нет

4.2.

Вас проконсультировали по телефону

Ваш вызов переключили на диспетчера для записи на прием к врачу поликлиники

другое

4.3.

Вам оказали медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Вас госпитализировали в медицинскую организацию

другое

5. Вы удовлетворены отношением к Вам (доброжелательность, вежливость) медицинских работников бригады скорой медицинской помощи?

да

нет

6. Вы удовлетворены материально-техническим оснащением и лекарственным обеспечением бригады скорой медицинской помощи?

да

нет (перейти к вопросу 6.1)

6.1. Что именно Вас не удовлетворило?

отсутствовало необходимое оборудование

отсутствовали необходимые лекарственные препараты

состояние санитарного транспорта

другое

7. При оказании медицинской помощи бригада скорой медицинской помощи вызывала дополнительную (специализированную) бригаду скорой медицинской помощи?

да (перейти к вопросам 7.1-7.2)

нет

7.1. Вы удовлетворены отношением к Вам (доброжелательность, вежливость) дополнительной (специализированной) бригады скорой медицинской помощи?

да

нет

7.2. Вы удовлетворены материально-техническим оснащением и лекарственным обеспечением дополнительной (специализированной) бригады скорой медицинской помощи?

да

нет (перейти к вопросу 7.2.1)

7.2.1 Что именно Вас не удовлетворило?

отсутствовало необходимое оборудование

отсутствовали необходимые лекарственные препараты

состояние санитарного транспорта

другое

8. Бригада скорой медицинской помощи доставила Вас в стационар?

да (опрос завершен)

нет (перейти к вопросу 8.1)

8.1.

медицинская помощь была оказана на месте, госпитализация не требовалась

после оказания медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи была предложена госпитализация, но я (лицо, к которому вызывали скорую медицинскую помощь) отказался

по моему мнению, бригада скорой медицинской помощи необоснованно отказала в госпитализации

бригада скорой медицинской помощи не учла мое мнение (мнение лица, к которому вызывали скорую медицинскую помощь) по выбору стационара, поэтому я отказался.

Мы благодарим Вас за участие!

Если Вы хотите оставить предложения по работе данной медицинской организации, пожалуйста, напишите: (не более 150 знаков)