Приложение N 2. Анкета для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями в стационарных условиях (форма)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 июля 2018 г. N 442

Форма

Анкета
для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями в стационарных условиях

1. Госпитализация была:*

экстренная (перейти к вопросу 4)

плановая (перейти к вопросам 1.1-1.3)

1.1. Вы ожидали плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию:

30 календарных дней и более

29 календарных дней

28 календарных дней

27 календарных дней

15 календарных дней

менее 15 календарных дней

1.2. Вы были госпитализированы в назначенный срок?

да

нет

1.3. Вам сообщили о дате госпитализации

по телефону

при обращении в медицинскую организацию

электронным уведомлением

2. Вы удовлетворены комфортностью условий в приемном отделении?

да

нет (перейти к вопросам 2.1)

2.1. Что именно Вас не удовлетворяет?

отсутствие свободных мест ожидания

состояние гардероба

состояние санитарно-гигиенических помещений

отсутствие питьевой воды

санитарное состояние помещений

3. Вы удовлетворены отношением к Вам работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость) во время пребывания в приемном отделении?

да

нет

4. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

да (перейти к вопросам 4.1-4.3)

нет

4.1. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

I группа

II группа

III группа

ребенок-инвалид

4.2. В медицинской организации обеспечены условия доступности для лиц с ограниченными возможностями?

да (перейти к вопросу 4.3)

нет (перейти к вопросу 4.2.1)

4.2.1. Пожалуйста, укажите, что (кто) именно отсутствует:

выделенные места стоянки для автотранспортных средств инвалидов

пандусы, подъемные платформы

адаптированные лифты, поручни, расширенные дверные проемы

сменные кресла-коляски

дублирование для инвалидов по слуху и зрению звуковой и зрительной информации

дублирование информации шрифтом Брайля

специально оборудованные санитарно-гигиенические помещения

сопровождающие работники

4.3. Удовлетворены ли Вы доступностью услуг для инвалидов в медицинской организации?

да

нет

5. Во время пребывания в медицинской организации Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

да (перейти к вопросу 5.1)

нет

5.1. Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной в помещениях медицинской организации?

да

нет

6. Перед госпитализацией Вы обращались к информации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?

да (перейти к вопросу 6.1)

нет

6.1. Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?

да

нет

7. Вы удовлетворены комфортностью условий предоставления услуг в медицинской организации?

да

нет (перейти к вопросу 7.1)

7.1 Что именно Вас не удовлетворяет?

питание

отсутствие питьевой воды

состояние санитарно-гигиенических помещений

санитарное состояние помещений

действия персонала по уходу

8. Вы удовлетворены отношением к Вам работников медицинской организации во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?

да

нет

9. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи?

да

нет

10. Удовлетворены ли Вы навигацией внутри медицинской организации (представлением информации о размещении кабинетов медицинских работников, лабораторных и диагностических подразделений, санитарно-гигиенических помещений и др.)?

да

нет

11. В целом Вы удовлетворены условиями оказания услуг в данной медицинской организации?

да

нет

12. Вы используете электронные сервисы для взаимодействия с данной медицинской организацией (электронное обращение, электронная почта, часто задаваемые вопросы, др.)?

нет (опрос завершен)

да (перейти к вопросу 12.1.)

12.1 Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость), которые с Вами взаимодействовали?

да

нет

Мы благодарим Вас за участие!

Если Вы хотите оставить предложения по работе данной медицинской организации, пожалуйста, напишите свои предложения: (не более 150 знаков)

______________________________

* Вопрос не относится к специализированным больницам психиатрическим, в том числе детским, и санаторно-курортным организациям