Приложение 1. Заявка на участие во Всероссийском конкурсе на звание лауреата национальной номинации в области физической культуры и спорта (национальной спортивной премии) "Эпоха в спорте" (за многие годы работы на благо развития спорта в стране)

Приложение 1

Заявка
на участие во Всероссийском конкурсе на звание лауреата национальной номинации в области физической культуры и спорта (национальной спортивной премии) "Эпоха в спорте" (за многие годы работы на благо развития спорта в стране)
___________________________________________________________________
(наименование общероссийской спортивной федерации)

Сведения об участнике

1. Ф.И.О. (полностью).

2. Дата рождения.

3. Сведения об образовании.

4. Место работы, должность.

5. Стаж работы в области физической культуры и спорта.

6. Квалификационная категория (если имеется).

7. Спортивное звание (если имеется).

8. Государственные и ведомственные награды (если имеются).

9. Информационная справка (сведения о наиболее значимых профессиональных успехах, наличие выдающихся достижений в спорте, внесение значительного вклада в развитие физической культуры и спорта, описание трудовой деятельности в спортивной отрасли до настоящего времени).

10. Номер телефона (мобильный).

11. Адрес электронной почты.

12. Дополнительные данные, которые считаете нужным сообщить.

(Должность)		(Подпись)		(ФИО)
	МП