Приложение N 4. Анкета контрольного интервью

Код субъекта Российской Федерации

Код населенного пункта

Номер участка переписи населения

Номер интервьюера

Метод проведения

1

2

3

4

5

|__I__I

|__I__I__I__I__I__I__I__I__|

|__I__I__I__I__I__I

|__I__I__|

При посещении домохозяйства - 1

По телефону - 2

Адрес домохозяйства __________________________________________________________

Номер домохозяйства

(из перечня адресов маршрутного листа) __________________________________________

|__I__I__I__I__I

1.

Ваше домохозяйство участвовало в сентябре в каком-либо опросе?

Да

1

Нет

2

ЕСЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО НЕ ОПРАШИВАЛОСЬ, КОНТРОЛЬ ЗАКОНЧЕН

2.

Знаете ли Вы какая организация проводила опрос?

НАИМЕНОВАНИЕ

______________________________________

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

- 7

3.

Кто в основном отвечал на вопросы (вопросник для домохозяйства) при проведении опроса?

Вы сами

1

Другой член домохозяйства

2

4.

Были ли ранее Вы знакомы с интервьюером, который проводил опрос?

Хорошо знаком

1

Немного знаком

2

Нет, не знаком

3

5.

Какое впечатление произвел на Вас наш сотрудник?

Очень хорошее

1

Среднее

2

Плохое

3

Очень плохое

4

6.

Кто зачитывал вопросы интервью?

Интервьюер

1

Вы сами в присутствии интервьюера

2

7.

Сколько, примерно, времени продолжался опрос?

|__| часов

|__|__| минут

8.

Сколько человек в Вашем домохозяйстве?

|__|__|

9.

Сколько лет, члену домохозяйства который отвечал на вопросы индивидуального вопросника?

|__|__|

ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ

N
формы

N
раздела

N
вопроса

СОДЕРЖАНИЕ ВОПРОСА

Варианты ответа

ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА

Да - 1

Нет - 2

ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХОЗЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВНЫЙ МАССИВ

Да

Нет

1

2