Приложение N 1. Форма N 1-поведенческие факторы (1 раз в 5 лет). Вопросник для домохозяйства

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Представляют:

Сроки представления

Форма N 1 - поведенческие факторы

интервьюеры выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

До 5 октября 2018 г.

Приказ Росстата

об утверждении формы

от __________ 201   г. N ____

1 раз в 5 лет

Код формы по ОКУД

Код субъекта Российской Федерации по ОКТМО (1, 2 знаки)

Код населенного пункта

(внутригородского района) по ОКТМО

(3-11 знаки)

Код типа населенного пункта (городской - 1, сельский - 2)

N п/п домохозяйства в пределах счетного участка субъекта Российской Федерации

(4 знака)

1

2

3

4

5

0609395

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Номер

1

2

3

4

ДЕНЬ

МЕСЯЦ

ДЕНЬ

МЕСЯЦ

ДЕНЬ

МЕСЯЦ

ДЕНЬ

МЕСЯЦ

Дата опроса

__ __  __ __

__ __  __ __

__ __  __ __

__ __  __ __

__ __  __ __

__ __  __ __

__ __  __ __

__ __  __ __

Результат*

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

Интервьюер

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

Комментарии:

Контактная информация респондента, дата и время следующего посещения

1. СКОЛЬКО ЧЕЛОВЕК ПРОЖИВАЕТ В ВАШЕМ ДОМОХОЗЯЙСТВЕ?

___ ___ человек

2. СКОЛЬКО ЖЕНЩИН И МУЖЧИН В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ ПРОЖИВАЕТ В ВАШЕМ ДОМОХОЗЯЙСТВЕ?

___ ___ человек

ЕСЛИ В ДАННОМ ДОМАШНЕМ ХОЗЯЙСТВЕ НЕТ НИ ОДНОЙ ЖЕНЩИНЫ ИЛИ МУЖЧИНЫ В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ, ЗАВЕРШИТЕ ИНТЕРВЬЮ (КОД = 2).

ЕСЛИ В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ ЕСТЬ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, ОДИН ПОДХОДЯЩИЙ ПО ВОЗРАСТУ РЕСПОНДЕНТ, ПРОДОЛЖАЙТЕ ИНТЕРВЬЮ.

No.

Имя

Пол

Возраст, полных лет

Семенное положение

Образование

1

__________

__________

___ ___

___

___ ___

2

__________

__________

___ ___

___

___ ___

3

__________

__________

___ ___

___

___ ___

4

__________

__________

___ ___

___

___ ___

5

__________

__________

___ ___

___

___ ___

6

__________

__________

___ ___

___

___ ___

Пол

Семейное положение

Образование

1 - мужской

2 - женский

1 - состою в зарегистрированном браке

2 - состою в незарегистрированном браке

3 - разведен(а) официально (развод зарегистрирован)

4 - разошелся(лась)

5 - вдова/вдовец

6 - никогда не состоял(а) в браке (зарегистрированном или незарегистрированном)

7 - отказ от ответа

1 - начальное общее (начальное)

2 - основное общее (неполное среднее)

3 - среднее общее (полное общее)

4 - среднее профессиональное:

- по программе подготовки квалифицированных рабочих, служащих (начальное профессиональное);

- по программе подготовки специалистов среднего звена (среднее специальное)

5 - неполное высшее профессиональное (незаконченное высшее)

6 - высшее профессиональное

7 - кадры высшей квалификации (послевузовское)

8 - не имею образования

9 - отказ от ответа

ЧИСЛО СООТВЕТСТВУЮЩИХ РЕСПОНДЕНТОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ (СМОТРИ ОТВЕТ НА ВОПРОС 2)

ПОСЛЕДНЯЯ ЦИФРА ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА ВОПРОСНИКА

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

3

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

4

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

ЕСЛИ В ДОМАШНЕМ ХОЗЯЙСТВЕ ПРОЖИВАЕТ ТОЛЬКО ОДИН РЕСПОНДЕНТ В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ, ЗАПИШИТЕ "1" В ВОПРОСЕ 4.

ЕСЛИ ВЫ НЕ БЕСЕДУЕТЕ С ИЗБРАННЫМ РЕСПОНДЕНТОМ ИЛИ, В ДАННЫЙ МОМЕНТ ОН НЕ МОЖЕТ ОТВЕТИТЬ НА ВОПРОСЫ, ЗАПИШИТЕ ЕГО ИМЯ И ЗАПЛАНИРУЙТЕ СЛЕДУЮЩИЙ ОПРОС (ДАТА И ВРЕМЯ).