Приложение. Отчет об использовании путевок на санаторно-курортное лечение

Приложение
к Порядку закупа, оплаты
и предоставления путевок
на санаторно-курортное лечение

Отчет
об использовании путевок на санаторно-курортное лечение
по _____________________________________________ за ____ квартал _____ год
(название структурного подразделения мэрии города Новосибирска)

N п.	Фамилия, имя, отчество	Стаж работы	Место работы	Должность	Адрес проживания	Название санатория номер путевки, дата заезда
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5

Руководитель структурного подразделения
М. П.	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Члены комиссии:	1.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	2.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	3.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)