Приложение А (рекомендуемое). Анкета заявителя

Приложение А
(рекомендуемое)

                           Анкета заявителя

1 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2 Дата рождения (число, месяц, год) ___________________ Возраст _________

3 Образование ___________________________________________________________

4 Какое учебное заведение окончили ______________________________________

5 Предприятие (организация) _____________________________________________

6 Стаж работы на предприятии ____________________________________________

7 Должность _____________________________________________________________

8 График работы _________________________________________________________

_______________________________________ дата аттестации _________________

9 Телефон рабочий ____________________ моб. _____________________________

10 Состояние здоровья в  момент  формирования  комиссии:  здоров,  легкое

недомогание, болен (подчеркнуть из указанного)

11 Страдаете ли заболеванием десен ______________________________________

12 Есть ли аллергия на пищевые продукты и/или летучие компоненты (укажите

какие) __________________________________________________________________

13 Имеются ли пищевые  запреты  и  рекомендации  врача  соблюдать  диету:

да/нет __________________________________________________________________

14 Болеете ли диабетом __________________________________________________

15 Принимаете   ли   какие-либо   лекарства,   влияющие   на    сенсорную

чувствительность (укажите какие) ________________________________________

16 Курите? (да, нет)

17 Пищевые предпочтения _________________________________________________

Дата                           Подпись