Приложение N 15. Форма карточки пользователя читального зала

Приложение N 15
к п. 5.3

Форма карточки пользователя читального зала

___________________________________

     (наименование организации)

                          КАРТОЧКА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

1.   Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2.   Дата рождения ______________________________________________________

3.   Гражданство ________________________________________________________

4.   Место работы (учебы) и должность ___________________________________

                (полное название учреждения, его почтовый и электронный

                                 адрес, телефон)

5.   Образование, ученая степень, звание ________________________________

6.   Основание для проведения исследований ______________________________

                       (направление организации или по личному заявлению)

7.   Название темы, хронологические рамки _______________________________

8.   Цель работы ________________________________________________________

9.   Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ______________

10.  Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона ______________

11.  Номер мобильного телефона, электронный адрес _______________________

12.  Серия и номер паспорта, кем и когда выдан __________________________

Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим   Порядком   использования архивных документов в

государственных и муниципальных архивах Российской Федерации  и  обязуюсь

его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных  в

анкете.

Обязуюсь соблюдать режим  конфиденциальности  в  отношении  ставшей   мне

известной информации, использование и распространение которой  ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___"____________ 20__ г.

_________________________

         подпись

_________________________________  ____________  ________________________

   должность, сотрудника архива       подпись      расшифровка подписи

"___"____________ 20__ г.