Приложение N 12. Образец бланка запроса пользователя

Приложение N 12
к п. 5.1

Образец бланка запроса пользователя

                           ЗАПРОС (обращение)

       Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с

     соблюдением российского законодательства о персональных данных.

   Заполняя данную форму, Вы даете согласие на обработку персональных

                               данных.

Наименование юридического лица - автора запроса/ ФИО гражданина
Адрес для получения ответа (почтовый, электронный)
Запрашиваемые сведения (указать информацию наиболее полно - о чем? в течение какого периода?)
Форма получения информации (нужно подчеркнуть)	- информационное письмо, - архивная справка, - архивная выписка, - архивная копия, - тематический перечень, - тематический обзор документов
Данные документа, удостоверяющего личность (подтверждающего полномочия представлять интересы другого лица)
Дополнительно:

                                       Подпись

______________________ 20___ г.        ________________________________

          (Дата)                         (подпись пользователя)