Приложение. Акт отбора образцов (проб) пищевой продукции

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам отбора образцов (проб)
для проведения исследований (испытаний)
и измерений пищевой продукции
при применении и исполнении требований
технических регламентов
Евразийского экономического союза

(форма)

                                   АКТ

                 отбора образцов (проб) пищевой продукции

                      от _____________20____г. N____

               Период отбора ______________ - ____________

                               (окончание)

                                 (начало)

 Мною, _________________________________________________________________,

       (должность, Ф. И. О. уполномоченного лица, осуществившего отбор)

 на (в) _________________________________________________________________

           (объект (место отбора), адрес (при наличии) места отбора)

 в присутствии __________________________________________________________

              (должность, Ф. И. О. представителя хозяйствующего субъекта,

 ________________________________________________________________________

            имеющего отношение к отбираемой пищевой продукции)

 отобраны образцы (пробы) _______________________________________________

                                  (наименование пищевой продукции)

 Цель отбора образцов (проб) ____________________________________________

                                (оценка соответствия пищевой продукции,

 ________________________________________________________________________

 государственный контроль (надзор) за соблюдением требований технических

                               регламентов

 ________________________________________________________________________

           Евразийского экономического союза - указать нужное)

 Наименование заявителя  (в  случае  проведения  отбора  в  целях  оценки

 соответствия) или органа государственного контроля (надзора)  (в  случае

 проведения отбора в целях государственного  контроля  (надзора)),  место

 нахождения (адрес) __________________________________________________

 Отбор образцов (проб) осуществлен в соответствии с _____________________

                                                          (документ,

 ________________________________________________________________________

               в соответствии с которым осуществлен отбор)

 на соответствие ________________________________________________________

            (документ (с указанием пунктов, устанавливающих нормированные

 ________________________________________________________________________

 значения назначенных показателей), на соответствие требованиям которого

                                проводятся

 ________________________________________________________________________

                  исследования (испытания) и измерения)

 Идентификационные сведения об образцах (пробах):

N п/п	Наименование образца (пробы) пищевой продукции	Изготовитель*	Штриховой код продукции, товаросопроводи-тельные документы, номер партии продукции и другая информация (при наличии)	Единица измерения	Размер партии (остаток на момент отбора)	Дата изготовления и (или) срок годности пищевой продукции	Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных лабораторных образцов (проб) для исследований (испытаний) и измерений	Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных контрольных образцов (проб)	Цель исследований (испытаний) и измерений (программа исследований (испытаний) и измерений) или назначенные для определения показатели
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

* Указываются наименование изготовителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя).

 Результаты внешнего осмотра продукции___________________________________

                                       (количество осмотренных единиц

 ________________________________________________________________________

    пищевой продукции, описание транспортной, потребительской упаковки

                                  (тары)

 ________________________________________________________________________

       и маркировки осмотренной пищевой продукции, наличие видимых

 ________________________________________________________________________

  дефектов, соответствие партии пищевой продукции по качеству, упаковке

 ________________________________________________________________________

  и маркировке сведениям, указанным в товаросопроводительных документах,

                                 сведения

 ________________________________________________________________________

   о результатах дозиметрического контроля, наименование и тип средства

                                измерения,

 __________________________________________________________________

                         свидетельство о поверке)

 Условия и место хранения________________________________________________

                         (состояние места хранения, значения параметров

 ________________________________________________________________________

      микроклимата при хранении и транспортировке пищевой продукции)

 Отобранные   лабораторные   образцы   (пробы)   помещены      в упаковку

 (сейф-пакет),  опечатаны  и  направлены  для   проведения   лабораторных

 исследований (испытаний) и измерений в _________________________________

 ________________________________________________________________________

               (наименование аккредитованной испытательной

 ________________________________________________________________________

         лаборатории (центра) или иной испытательной лаборатории)

 Отобранные контрольные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет),

 опечатаны и находятся __________________________________________________

                                (указать место нахождения

 ________________________________________________________________________

                       контрольных образцов (проб))

 Иные сведения __________________________________________________________

  __________________________    ________________    ____________________

       (должность лица,            (подпись)             (Ф. И. О.)

     осуществившего отбор)

  __________________________    ________________    ____________________

       (должность лица,            (подпись)             (Ф. И. О.)

    в присутствии которого

     осуществлялся отбор)

 Акт отбора образцов (проб) составлен в __ экземплярах:

 ________________________________________________________________________

    (лица (организации), в которые направляются экземпляры акта отбора

                             образцов (проб)

 ________________________________________________________________________

                            пищевой продукции)