Приложение N 4. Заявление о рассмотрении спора (разногласий), связанных с применением цен (тарифов) в области государственного регулирования цен (тарифов) (форма)

Приложение 4 изменено с 17 февраля 2023 г. - Приказ ФАС России от 30 ноября 2022 г. N 905/22

Приложение N 4
к приказу ФАС России
от 19.06.2018 N 827/18
(с изменениями от 30 ноября 2022 г.)

                                                                    Форма

исх. N__________ от "___"___________20___г.

   (регистрационный номер заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о рассмотрении спора (разногласий), связанных с применением

   цен (тарифов) в области государственного регулирования цен (тарифов)

От

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование заявителя)

Место нахождения (место жительства): почтовый индекс_____________ субъект

Российской Федерации_____________________________________________________

город (село, поселок)___________________ улица___________________________

дом (строение)________________ офис (квартира)___________________________

Почтовый адрес: почтовый индекс_____________ субъект Российской Федерации

_________________________________________________________________________

город (село, поселок)___________________улица____________________________

дом (строение)___________________________ офис (квартира)________________

ИНН/КПП_____________________________/____________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Телефон (____)___________, факс (____)__________, адрес электронной почты

_________________, данные ответственного лица (телефон, адрес электронной

почты)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу    ФАС России    рассмотреть        спор       (разногласия)      с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование исполнительного органа субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, решение которого оспаривается)

по_______________________________________________________________________

                         (оспариваемое решение)

от "___"_______________20____г.         N________________________________

               (дата и номер оспариваемого решения)

Примененный тариф - ____________________________________________________.

Тариф утвержденный - ___________________________________________________.

                        Заявляемые требования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (аргументация заявляемых требований,  указание на допущенные при

     применении цен (тарифов) нарушения, прочая  информация, имеющая

    значение для подтверждения обоснованности заявленных требований)

К настоящему  заявлению  прилагаются  следующие документы согласно описи:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов, нумерация листов в папках	Сведения о представлении документа в регулирующий орган (был/не был представлен)	Дата представления в регулирующий орган (в случае непредставления документа не заполняется, ставится знак "-")
1
2
... *
... *

------------------------------

* Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.

------------------------------

     Изложенные в настоящем заявлении о рассмотрении спора (разногласиях)

сведения и требования, а также достоверность информации,  содержащейся  в

прилагаемых к настоящему заявлению о  рассмотрении  спора  (разногласиях)

материалах, подтверждаю:

___________________________                               _______________

 (наименование должности)  (подпись,  печать(при  наличии) (расшифровка

                                                              подписи)

<< Приложение N 3. Заявление о разногласиях в области государственного регулирования цен (тарифов) в сфере теплоснабжения в связи с выбором...		Приложение >> N 5. Решение (форма)
	Содержание Приказ Федеральной антимонопольной службы от 19 июня 2018 г. N 827/18 "Об утверждении регламента деятельности Федеральной...