Приложение 2 изменено с 17 февраля 2023 г. - Приказ ФАС России от 30 ноября 2022 г. N 905/22
Приложение N 2
к приказу ФАС России
от 19.06.2018 N 827/18
(с изменениями от 30 ноября 2022 г.)
Форма
исх. N__________ от "___"___________20___г.
(регистрационный номер заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о рассмотрении спора (разногласий) в области государственного
регулирования цен (тарифов)
От_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя)
Место нахождения (место жительства): почтовый индекс_____________ субъект
Российской Федерации_____________________________________________________
город (село, поселок)___________________ улица___________________________
дом (строение)___________ офис (квартира)_____________
Почтовый адрес: почтовый индекс_____________ субъект Российской Федерации
_________________________________________________________________________
город (село, поселок)___________________улица____________________________
дом (строение)____________ офис (квартира)_________
ИНН/КПП_____________________________/______________________
ОГРН___________________________, дата и место государственной регистрации
юридического лица, (индивидуального предпринимателя)_____________________
_________________________________________________________________________
Телефон (____)___________, факс (____)__________, адрес электронной почты
_________________, данные ответственного лица (телефон, адрес электронной
почты)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вид оспариваемого тарифа_________________________________________________
(указывается один регулируемый тариф)
Прошу ФАС России рассмотреть_____________________________________________
(спор, разногласия)
с________________________________________________________________________
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления (далее - орган регулирования),
решение которого оспаривается в настоящем заявлении)
по_______________________________________________________________________
(указывается наименование оспариваемого решения)
от "___"____________________________20____N_____________________________,
(дата и номер решения, оспариваемого в настоящем заявлении,
дата опубликования).
Величина тарифа, установленная оспариваемым решением - _________________.
Величина тарифа, которую заявитель считает экономически обоснованной1 -
________________.
Заявляемые требования:
Величина необходимой валовой выручки, установленная оспариваемым
решением, -_______________ тыс. руб.
Величина необходимой валовой выручки, которую заявитель считает
экономически обоснованной, - ___________тыс. руб.
Вышеуказанное увеличение необходимой валовой выручки связано с
разногласиями (спором), возникшими между заявителем и регулирующим
органом по величине расходов (доходов) по следующим статьям затрат:
Величина расходов (доходов, иных показателей), учтенная в оспариваемом
решении органа регулирования (указывается в среднем за год):
1. ____________________________________________________________________ -
(наименование статьи затрат)
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей)
2._____________________________________________________________________ -
(наименование статьи затрат)
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей)
3._____________________________________________________________________ -
(наименование статьи затрат)
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей)
Величина расходов (доходов, иных показателей), которую считает
необходимым учитывать заявитель (указывается в среднем за год):
1._____________________________________________________________________ -
(наименование статьи затрат)
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей)
2._____________________________________________________________________ -
(наименование статьи затрат)
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей)
3._____________________________________________________________________ -
(наименование статьи затрат)
_______________________________________________ тыс. руб. (ед. измерения)
(величина расходов (доходов, иных показателей)
------------------------------
1 Заполняется при наличии возможности рассчитать экономически обоснованную величину тарифа.
------------------------------
Величина отпуска (иная величина натуральных показателей) товаров
(услуг), установленная оспариваемым решением, (указывается в среднем за
год) - ____________ (в случае отсутствия спора (разногласий) по величине
полезного отпуска не заполняется).
Величина отпуска (иная величина натуральных показателей) товаров
(услуг), которую заявитель считает экономически обоснованной, указывается
в среднем за год) - ____________ (в случае отсутствия спора (разногласий)
по величине полезного отпуска не заполняется).
Обоснованность заявляемых требований подтверждаю прилагаемыми к
настоящему заявлению документами согласно нижеприведенной описи:
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов, нумерация листов в папках |
Сведения о представлении документа в орган регулирования (был/не был представлен) |
Дата представления в орган регулирования (в случае непредставления документа не заполняется, ставится знак "-") |
1 |
|
|
|
|
2* |
|
|
|
|
------------------------------
* Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.
------------------------------
Динамика необходимой валовой выручки,
полезного отпуска и тарифов за предшествующий,
текущий и плановый (расчетный) период (параметры указываются
в среднем за год):
Показатели, единицы измерения |
Предшествующий период (указать календарный год) |
Текущий период (указать календарный год) |
Плановый (расчетный) период, на который установлены оспариваемые в заявлении о разногласиях тарифы (указать календарный год) |
|||
утверждено органом регулирования |
факт |
утверждено органом регулирования |
ожидаемый факт |
утверждено органом регулирования |
предложение заявителя |
|
Необходимая валовая выручка |
|
|
|
|
|
|
Отпуск товаров (услуг) |
|
|
|
|
|
|
Тариф |
|
- |
|
- |
|
|
Льготный тариф (если имеется) |
|
- |
|
- |
|
|
Перечень статей,
заявленных для рассмотрения
(далее - Перечень):
N п/п |
Наименование статьи спора (разногласий), единицы измерения |
Величина расходов по статье спора (разногласий) (объем технико-экономических показателей)* |
Величина спора (разногласий) по статье (С - А) |
||
утвержденная органом регулирования на расчетный период |
заявленная в орган регулирования на расчетный период |
заявленная на разногласия в ФАС России |
|||
|
|
А |
В |
С |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
... ** |
|
|
|
|
|
|
Итого (по статьям): |
|
|
|
|
|
Итого НВВ: |
|
|
|
|
------------------------------
* величины расходов по статье спора (разногласий) (объем технико-экономических показателей) указываются в среднем за год;
** Количество статей, заявляемых для рассмотрения спора (разногласий), определяется заявителем самостоятельно.
------------------------------
Аргументация экономической обоснованности предложенных заявителем
величин расходов по статьям спора (разногласий) (по каждой заявленной
статье спора (разногласий) по нижеуказанной форме):
1. Наименование статьи спора (разногласий)_______________________________
Динамика утвержденных и фактических
показателей по данной статье за три периода или больше, в случае участия
данных периодов в расчетах (указать периоды), предшествующих плановому
(расчетному) периоду, тыс. руб.
Статья спора (разногласий) |
Период (указать год) |
Период (указать год) |
Период (указать год) |
|||
утверждено органом регулирования |
факт |
утверждено органом регулирования |
факт |
утверждено органом регулирования |
факт |
|
|
|
|
|
|
|
|
Основания, по которым величина расходов (доходов, иных показателей)
по данной статье учтена органом регулирования не в предложенном
заявителем объеме либо исключена из расчета финансовых потребностей или
при расчете цен (тарифов) (если известны)________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аргументация экономической обоснованности, предложенной заявителем
величин расходов (доходов, иных показателей) по данной статье (изложение
аргументов и доводов заявителя, подкрепленных расчетами заявителя,
ссылками на нормативные документы и материалы заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень обосновывающих документов, представленных в орган регулирования
в материалы дела об установлении цен (тарифов) для обоснования затрат по
данной статье:
1)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
...)_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. * Наименование статьи спора (разногласий)________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Динамика утвержденных и фактических показателей по данной статье
за три периода или больше, в случае участия данных периодов в
расчетах (указать периоды), предшествующих плановому (расчетному)
периоду, тыс. руб.
Статья спора (разногласий) |
Период (указать) |
Период (указать) |
Период (указать) |
|||
утверждено органом регулирования |
факт |
утверждено органом регулирования |
факт |
утверждено органом регулирования |
факт |
|
|
|
|
|
|
|
|
Основания, по которым величина расходов (доходов, иных показателей) по
данной статье учтена органом регулирования не в предложенном
заявителем объеме либо исключена из расчета финансовых потребностей или
при расчете цен (тарифов) (если известны) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аргументация экономической обоснованности предложенной заявителем
величины расходов (доходов, иных показателей) по данной статье (изложение
аргументов и доводов заявителя, подкрепленных расчетами заявителя,
ссылками на нормативные документы и материалы заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень обосновывающих документов, представленных в орган регулирования
в материалах дела об установлении цен (тарифов) для обоснования затрат по
данной статье:
1)_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
...)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
------------------------------
* Количество аргументируемых статей должно совпадать с количеством статей, указанных в Перечне и заявлении о рассмотрении спора (разногласий) (определяется заявителем самостоятельно).
------------------------------
Количество статей спора (разногласий) определяется заявителем
самостоятельно.
При необходимости количество строк увеличивается заявителем
самостоятельно.
Настоящим документом подтверждаю, что по рассматриваемым спорам
(разногласиям) в суд не обращался.
Изложенные в настоящем заявлении требования и достоверность
информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему заявлению материалах,
подтверждаю:
___________________________ ________________
(наименование должности) (подпись, печать (при наличии) (расшифровка
подписи)