ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России
от 2 августа 2018 г. N 284
Форма
Письменное заявление выгодоприобретателя
о выплате компенсации
Лист А
------------------------------------------------------
1. (наименование юридического лица, осуществляющего
перевозки пассажиров метрополитеном (далее -
перевозчик)
------------------------------------------------------
2. (фамилия, имя и (если имеется) отчество
выгодоприобретателя)
------------------------------------------------------
3. (фамилия имя и (если имеется) отчество законного
представителя выгодоприобретателя)
------------------------------------------------------
4. (дата и место рождения выгодоприобретателя)
------------------------------------------------------
5. (почтовый адрес, номер телефона, адрес
электронной почты (при наличии) выгодоприобретателя)
6. Прошу выплатить компенсацию в связи с причинением при перевозке
метрополитеном:
/-\ /-\ /-\
вреда жизни | |, вреда здоровью | |, вреда имуществу | | (нужное отметить
\-/ \-/ \-/
в соответствующем поле).
7. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью,
имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном
_________________________________________________________________________
8. Дата, время и место наступления произошедшего события на метрополитене
(наименование станции или перегона между станциями)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств,
при которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего
события на метрополитене с указанием их контактной информации
(заполняется при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также
сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях,
медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений) _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Форма расчета (наличная или безналичная) для перечисления компенсации
_________________________________________________________________________
12. Реквизиты, позволяющие осуществить перевод денежных средств в рамках
применяемых безналичных расчетов:
получатель ______________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
банковский счет получателя ______________________________________________
банк получателя _________________________________________________________
(наименование банка (отделения банка), БИК и
корреспондентский счет)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. ______________________ ___________________ ________________________
(дата подачи заявления) (подпись (фамилия, имя и
выгодоприобретателя) (если имеется) отчество)
Заполняется лицом, уполномоченным перевозчиком
14. Заявление принято к рассмотрению ____________________________________
(дата)
15. Лицо, уполномоченное перевозчиком
_______________________________________________________ ___________
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество) (подпись)
16. Регистрационный номер заявления ____________________________________,
дата регистрации заявления ______________________________________________
17. Список прилагаемых выгодоприобретателем документов к заявлению о
выплате компенсации заполняется выгодоприобретателем на листе Б.
Список документов, прилагаемых выгодоприобретателем
к заявлению о выплате компенсации
(заполняется выгодоприобретателем)
Лист Б
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________ ___________
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество) (подпись)
Порядок заполнения письменного заявления выгодоприобретателя о выплате компенсации
1. В пункте 1 указывается наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица.
2. В пункте 2 указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество выгодоприобретателя.
3. В пункте 3 указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество законного представителя выгодоприобретателя (если он не потерпевший).
4. В пункте 4 указываются дата и место рождения выгодоприобретателя в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
5. В пункте 5 указываются почтовый адрес (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт (село, поселок и другие), улица (проспект и другие), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры) и (или) номер телефона (домашний и/или мобильный), и (или) адрес электронной почты выгодоприобретателя.
6. В пункте 6 в соответствующем поле делается отметка(и) о характере причиненного вреда (вред жизни, вред здоровью, вред имуществу) при перевозке метрополитеном.
7. В пункте 7 указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью, имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном.
8. В пункте 8 указываются дата, (число, месяц, год), время (часы-минуты), место наступления произошедшего события на метрополитене (наименование станции или перегона между станциями).
9. В пункте 9 описывается произошедшее событие на метрополитене и его обстоятельства, при которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира.
10. Пункт 10 заполняется при наличии:
данных о свидетелях произошедшего события на метрополитене (указываются имеющиеся данные каждого из них, в том числе фамилия, имя и (если имеется) отчество, почтовый адрес (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт (село, поселок и другие), улица (проспект и другие), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры) и (или) номер телефона (домашний и/или мобильный), и (или) адрес электронной почты);
сведений об иных доказательствах наступления произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, в том числе аудиозаписей, видеозаписей, медицинских документов и других сведений.
11. В пункте 11 указывается слово "наличная" или "безналичная" в зависимости от выбранной выгодоприобретателем формы расчета для перечисления суммы компенсации.
12. В пункте 12 при выборе безналичной формы расчета указываются реквизиты, позволяющие осуществить перевод денежных средств: фамилия, имя и (если имеется) отчество получателя, банковский счет получателя, банк получателя - наименование банка (отделения банка), БИК и корреспондентский счет; при выборе наличной формы расчета в пункте 12 ставится прочерк.
13. В пункте 13 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления, подпись выгодоприобретателя, фамилия имя и (если имеется) отчество выгодоприобретателя.
14. В пункте 14 указывается дата (число, месяц, год) принятия заявления к рассмотрению.
15. В пункте 15 указываются должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, уполномоченного перевозчиком, принявшего заявление к рассмотрению, его подпись.
16. В пункте 16 указывается порядковый регистрационный номер заявления, который присваивается лицом, уполномоченным перевозчиком, при приеме заявления к рассмотрению согласно данным специального журнала, а также дата (число, месяц, год) регистрации заявления.
17. Пункты 1 - 13 заполняются выгодоприобретателем, пункты 14 - 16 заполняются лицом, уполномоченным перевозчиком.
18. На листе Б выгодоприобретателем указывается список документов, прилагаемых выгодоприобретателем или законным представителем выгодоприобретателя к заявлению о выплате компенсации. Под данным списком документов лицом, уполномоченным перевозчиком, указывается его должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество, его подпись.