ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России
от 2 августа 2018 г. N 284
Форма
Документ о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах, предоставляемый юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном
1. Регистрационный номер и дата регистрации документа о произошедшем
событии на метрополитене и его обстоятельствах (далее - акт) ____________
________________________________________________________________________,
дата, время, место наступления произошедшего события на метрополитене
(станция, перегон между станциями) ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о
государственной регистрации юридического лица ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. ИНН перевозчика ______________________________________________________
4. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью,
имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном
(далее - потерпевший) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств,
при которых был причинен вред потерпевшему ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Характер вреда, причиненного жизни или здоровью и (или) имуществу
потерпевшего, с описанием повреждений ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего
события на метрополитене с указанием их контактной информации
(заполняется при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также
сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях,
медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений) _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Дата и время выдачи выгодоприобретателю акта
_________________________________________________________________________
9. Лицо, уполномоченное перевозчиком, заполнившее акт
_______________________________________________________ ___________
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество) (подпись)
Порядок заполнения документа о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах, предоставляемого юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном
1. Документ о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах (далее - акт) составляется в целях реализации права выгодоприобретателя на получение компенсации (части компенсации) в счет возмещения вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров, причиненного при их перевозке метрополитеном.
2. Пункты акта заполняются лицом, уполномоченным перевозчиком, в отношении каждого потерпевшего в двух экземплярах, один из которых выдается выгодоприобретателю или его законному представителю, второй остается у перевозчика.
3. В случае если право на получение компенсации по одному случаю причинения вреда имеют несколько выгодоприобретателей, перевозчик в случае их обращения выдает им надлежащим образом заверенные копии акта.
4. При обращении потерпевшего непосредственно на месте наступления произошедшего события на метрополитене лицом, уполномоченным перевозчиком, обеспечивается составление акта и передача одного экземпляра акта потерпевшему в течение не более двух часов.
5. При обращении к перевозчику выгодоприобретателя позже даты и (или) времени наступления произошедшего события на метрополитене перевозчик в течение пяти календарных дней передает на руки выгодоприобретателю надлежащим образом оформленный акт или направляет ему такой акт по почтовому адресу (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт (село, поселок и другие), улица (проспект и другие), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры), указанному выгодоприобретателем.
6. В пункте 1 акта указывается его регистрационный номер, который присваивается лицом, уполномоченным перевозчиком, при заполнении акта согласно данным специального журнала, дата (число, месяц, год) регистрации, а также дата (число, месяц, год), время (часы-минуты), место наступления произошедшего события на метрополитене (наименование станции или перегона между станциями).
7. В пункте 2 акта указывается полное наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица.
8. В пункте 3 акта указывается идентификационный номер налогоплательщика-перевозчика.
9. В пункте 4 акта указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество потерпевшего.
10. В пункте 5 акта указывается описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при которых был причинен вред потерпевшему.
11. В пункте 6 акта указывается характер вреда, причиненного потерпевшему, с описанием повреждений.
12. Пункт 7 заполняется при наличии данных о свидетелях произошедшего события на метрополитене (указываются имеющиеся данные каждого из них, в том числе фамилия, имя и (если имеется) отчество, почтовый адрес (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт (село и другие), улица (проспект и другие), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры) и (или) номер телефона (домашний и/или мобильный), и (или) адрес электронной почты);
сведений об иных доказательствах наступления произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, в том числе аудиозаписей, видеозаписей, медицинских документов и других сведений.
13. В пункте 8 акта указываются дата (число, месяц, год) и время (часы-минуты) выдачи на руки акта выгодоприобретателю или его законному представителю или направления акта по почтовому адресу выгодоприобретателя или его законного представителя.
14. В пункте 9 акта указывается должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, уполномоченного перевозчиком, заполнившего акт.
15. Факт получения акта на руки удостоверяется подписью выгодоприобретателя или его законного представителя в специальном журнале.