Приложение Д. Форма Акта приемки в эксплуатацию здания, законченного капитальным ремонтом

Приложение Д

Форма Акта приемки в эксплуатацию здания, законченного капитальным ремонтом

	"УТВЕРЖДАЮ"
	Технический руководитель _______________
	наименование
		подпись		фамилия, инициалы
	"____" ___________ 20___ г.

АКТ
приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом здания

                    __________________________________

                           наименование объекта

_____________________

  место нахождения

                                                "___" ___________ 20__ г.

Приемочная комиссия, назначенная ________________________________________

                                     наименование органа, назначившего

                                          приемочную комиссию

приказом от "___" _________ 20___ г. N ____в составе:

председателя ____________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество, должность

членов комиссии _________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество, должность

_________________________________________________________________________

представителей привлеченных организаций _________________________________

_________________________________________________________________________

                    наименование привлеченной организации

_________________________________________________________________________

составила настоящий акт о нижеследующем:

1. Капитальный ремонт ___________________________________________________

                              наименование здания, сооружения

осуществлялся генеральным подрядчиком или хозспособом

_________________________________________________________________________

                    наименование генерального подрядчика

выполнившим _____________________________________________________________

                               наименование работ

и его субподрядными организациями _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  наименование субподрядных организаций

                   и выполненные ими специальные работы

2. Приемочной комиссии предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

          перечислить все предъявленные документы и материалы

          или перечислить их в приложениях к настоящему акту

3. Капитальный ремонт был осуществлен в сроки:

начало работ __________________________

                   год и месяц

окончание работ _______________________

                   год и месяц

при продолжительности ремонта в соответствии с утвержденными нормами ____

_________________________________________________________________________

                        указать продолжительность

      На основании рассмотрения  представленной  документации  и  осмотра

предъявленных к приемке в   эксплуатацию  объектов в  натуре,  выборочной

проверки конструкций и узлов

_________________________________________________________________________

           наименование конструкций и дополнительных испытаний

Приемочная комиссия устанавливает следующее:

1. Проектно-сметная документация на капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

                           наименование объекта

разработана _____________________________________________________________

                 наименование генерального проектировщика и других

_________________________________________________________________________

       проектных организаций, принимавших участие в разработке проекта

и утверждена ____________________________________________________________

                наименование органа, утвердившего проектно-сметную

                           документацию, дата утверждения

2. Капитальный ремонт произведен на основании:

_________________________________________________________________________

                          указать дату и N решения

3. Ремонтные работы по __________________________________________________

                                      наименование работ

выполнены с оценкой _____________________________________________________

                           дать оценку качества работ по зданию

_________________________________________________________________________

          качества смонтированного оборудования, а также качества

_________________________________________________________________________

                         проектно-сметной документации

и по объекту в целом ____________________________________________________

                              отлично, хорошо, удовлетворительно

4. В процессе капитального ремонта имели место следующие  отступления  от

утвержденного проекта,   рабочих  чертежей, сводов правил,  в том числе и

отступления от норм продолжительности ремонта

_________________________________________________________________________

    перечислить выявленные отступления, указать по какой причине эти

_________________________________________________________________________

    отступления произошли, кем и когда санкционированы, дать решение

_________________________________________________________________________

                приемочной комиссии по этому вопросу

5. Имеющиеся недоделки согласно приложению N ____________________________

_________________________________________________________________________

             дать полный перечень недоделок, их сметную стоимость

       и сроки устранения недоделок, а также наименование организаций,

          обязанных выполнить работы по устранению этих неполадок

не препятствуют нормальной эксплуатации _________________________________

_________________________________________________________________________

                          наименование объекта

6. Полная сметная стоимость капитального ремонта по утвержденной  сметной

документации

__________________________________________________ млн руб.,

фактические затраты ______________________________ млн руб.

Заключение

Капитальный ремонт ______________________________________________________

                                    наименование здания

Выполнен в соответствии с проектом, строительными нормами  и  правилами и

отвечает  требованиям  приемки  в  эксплуатацию  законченным  капитальным

ремонтом здания.

Решение приемочной комиссии

Представленное к приемке здание _________________________________________

                                        наименование объекта

Принять    в   эксплуатацию   с   общей   оценкой     (отлично,   хорошо,

удовлетворительно) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложить к акту:

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

                                                подпись

Члены комиссии                  _________________________________________

                                                подписи

Представители привлеченных

организаций                    __________________________________________

                                                подписи

Примечание - Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей вводимого в эксплуатацию после капитального ремонта здания.