Приложение N 7. Уведомление врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности

Приложение N 7
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 09 июня 2018 г. N 121

На бланке

медицинской организации

ФМБА России

                                                    Руководителю

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                 (адрес организации)

                                           ______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности

      Врачебной комиссией _______________________________________________

                              (указывается наименование медицинской

                                   организации ФМБА России)

_________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

проведено обязательное психиатрическое освидетельствование ______________

____________________________________________, ______________________ г.р.

(фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)      (дата рождения)

работника _______________________________________________________________

                             (указать место работы)

в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности", утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 г. N 695, и на основании Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Заключение Комиссии:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)

а) ______________________________________________________ к осуществлению

        (указать: не имеет противопоказаний, имеет

                      противопоказания)

_________________________________________________________________________

      (указать вид профессиональной деятельности и деятельность,

            связанную с источником повышенной опасности)

б) предложено освидетельствование в установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией, для решения вопроса о переводе на другую работу в соответствии с медицинским заключением.

Заключение врачебной комиссии выдано на руки работнику

"__" _____________ 20__ г.

Председатель комиссии:                ___________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

Секретарь комиссии:                   ___________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

М.П.