Приложение N 3. Журнал учета работы врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работу в условиях повышенной опасности

Приложение N 3
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 09 июня 2018 г. N 121

*Журнал учета работы врачебной комиссии
по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работу в условиях повышенной опасности
в 20_____ году

N п/п	Дата заседания врачебной комиссии	Ф.И.О. освидетельствуемого	Дата рождения	Заключение врачебной комиссии	Подписи членов врачебной комиссии	Дата направления извещения врачебной комиссии работодателю	Дата выдачи заключения врачебной комиссии работнику	Подпись работника в получении заключения врачебной комиссии или отказе от прохождения психиатрического освидетельствования
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2

______________________________

* Журнал должен быть прошит. Записи пронумерованы