Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на проведение обязательного психиатрического освидетельствования; на предоставление сведений составляющих врачебную тайну; на обработку персональных данных освидетельствуемого

Приложение N 1
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 09 июня 2018 г. N 121

Информированное добровольное согласие на проведение обязательного психиатрического освидетельствования; на предоставление сведений составляющих врачебную тайну; на обработку персональных данных освидетельствуемого

      Я, ________________________________________________________________

                              (указать Ф.И.О.)

________________ г.р., проживающий(ая) по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

даю свое добровольное согласие на проведение обязательного психиатрического освидетельствования в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности", утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 г. N 695 и на основании Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Мне в доступной для меня форме разъяснены основания и цели проведения обязательного психиатрического освидетельствования.

Я даю согласие, при необходимости, на предоставление сведений о состоянии моего психического здоровья, сроках лечения, диагнозе в виде выписок или копий медицинских документов в адрес ФГБУЗ ____________________ ФМБА России.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое информированное и сознательное согласие на обработку моих персональных данных исключительно с целью проведения обязательного психиатрического освидетельствования.

_______________________________   _____________________   _______________

      (Ф.И.О. пациента)                 (подпись)              (дата)

Подпись освидетельствуемого

удостоверяю           _______________________________________ ___________

                       (ФИО, должность уполномоченного лица)   (подпись)