Приложение N 5. Протокол врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности

Приложение N 5
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 09 июня 2018 г. N 121

Протокол врачебной комиссии
_____________________________________________________________
(наименование медицинской организации ФМБА России)
по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности

                     "___" _____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст (год рождения) __________________ адрес регистрации _____________

2. Кем направлен на освидетельствование: ________________________________

(указать номер и дату направления на психиатрическое освидетельствование)

_________________________________________________________________________

3. Дата психиатрического освидетельствования ____________________________

4. Кем освидетельствован (Ф.И.О. врачей-специалистов, должность) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие жалоб (есть, нет) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Анамнез:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Соматический статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Психический статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Другие данные  медицинского осмотра  или  представленных  медицинских

документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Заключение врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Рекомендации врачебной комиссии: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Освидетельствование проведено:

Председатель комиссии

Врач-психиатр     ______________________   ______________________________

                        (подпись)              (расшифровка подписи)

Члены комиссии    ______________________   ______________________________

                        (подпись)              (расшифровка подписи)

                  ______________________   ______________________________

                        (подпись)              (расшифровка подписи)

______________________________

* Один из членов врачебной комиссии назначается секретарем