Приложение 7. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Специальное разрешение N __________
на движение по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)							Год
Разрешено выполнить			Поездок в период с					по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):		Длина (м)			Ширина (м)				Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)		(подпись)				(Ф. И. О.)
"___" _____________ 20 ___ г.

(обратная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель (и) транспортного средства
			(Ф. И. О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/ без груза соответствует требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф. И. О.)
"___" _____________ 20___ г.				М. П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

<*> - Определяется уполномоченным органом, Госавтоинспекцией.