Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Форма заявления
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Реквизиты заявителя (наименование, адрес, (местонахождение) - для юридических лиц, Ф. И. О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) Исх. от _______________ N ____________ поступило в __________________________ дата __________________ N ____________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства<*> |
|
|||||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
|||||||||||||||
На срок |
с |
|
по |
|
||||||||||||
На количество поездок |
|
|||||||||||||||
Характеристика груза: |
делимый |
да |
нет |
|||||||||||||
Наименование <**> |
Габариты |
Масса |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
Расстояния между осями |
|
|||||||||||||||
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||||
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
|||||||||||||||
Предлагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ч) |
|
|||||||||||||||
Банковские реквизиты |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.