Приложение 1. Форма заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Форма заявления
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска, транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Реквизиты заявителя (наименование, адрес, (местонахождение) - для юридических лиц, Ф. И. О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) Исх. от _______________ N ____________ поступило в __________________________ дата __________________ N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства<*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса т