Приложение. Форма представления к вручению памятной медали Центральной избирательной комиссии Российской Федерации "25 лет избирательной системе Российской Федерации"

Приложение
к Положению о памятной медали
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
"25 лет избирательной системе
Российской Федерации"

Форма представления
к вручению памятной медали Центральной избирательной комиссии Российской Федерации "25 лет избирательной системе Российской Федерации"

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Должность, место работы.

3. Дата рождения (число, месяц, год).

4. Стаж работы, в том числе в избирательной системе (как на постоянной штатной основе, так и в ином качестве).

5. Краткая характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого.

                                  Подпись

      Председателя ЦИК России, или заместителя Председателя ЦИК России,

                         или секретаря ЦИК России,

       или члена ЦИК России, или Руководителя Аппарата ЦИК России, или

Руководителя ФЦИ при ЦИК России, или руководителя РЦОИТ при ЦИК России,

                                    или

                                  подписи

           председателя (заместителя председателя) и секретаря

          избирательной комиссии субъекта Российской Федерации.