Приложение 4. Рекламационный акт на памятные монеты из недрагоценных металлов

Приложение 4
к Соглашению о передаче Банком России
памятных и инвестиционных монет -
валюты Российской Федерации

____________________________

(наименование подразделения

      Банка России)

                              Рекламационный акт

                 на памятные монеты из недрагоценных металлов

                от "____" _______ 20 ____ года N______________

     Настоящий  рекламационный  акт  составлен  о  том,  что   при приеме

памятных монет из недрагоценных металлов_________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации; серия, номер, дата выдачи, наименование

      органа и код подразделения (при наличии), выдавшего документ,

 удостоверяющий личность, данные доверенности представителя Организации)

на основании спецификации на памятные монеты из недрагоценных металлов

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (дата и номер)

в________________________________________________________________________

     (номер и (или) наименование помещения, в котором производился прием

                памятных монет из недрагоценных металлов)

в результате просмотра памятных монет из недрагоценных металлов  выявлены

следующие монеты,  не  соответствующие  Техническим  условиям  на  монеты

(дефектные монеты):

Наименование монет, каталожный номер	Номинал (руб.)	Качество изготовления монет	Количество монет, не соответствующих техническим условиям на монеты (шт.)	Характер выявленных дефектов на монетах
1	2	3	4	5

     Представители подразделения Банка России:

---------------------------------- ------------- ---------------------

           (должность)               (личная      (фамилия, инициалы)

                                     подпись)

---------------------------------- ------------- ---------------------

           (должность)               (личная      (фамилия, инициалы)

                                     подпись)

     Представители Организации:

---------------------------------- ------------- ---------------------

           (должность)               (личная      (фамилия, инициалы)

                                     подпись)

---------------------------------- ------------- ---------------------

           (должность)               (личная      (фамилия, инициалы)

                                     подпись)