Приложение. Результаты расследований инцидентов и производственных происшествий, связанных с наземным обслуживанием воздушных судов

Приложение
к письму Росавиации
от 20.07.2017 N Исх-16401/02

Результаты расследований инцидентов и производственных происшествий, связанных с наземным обслуживанием воздушных судов

07.02.2016 в аэропорту Новосибирск (Толмачево) произошел инцидент с самолетом А-320 VQ-BRV. При буксировке самолета с одновременным запуском двигателей началось неконтролируемое движение воздушного судна с последующим наездом на тягач и повреждением воздухозаборника двигателя N 2.

Перед началом буксировки экипаж и наземный персонал не согласовали возможность запуска двигателя N 1 с увеличением режима работы двигателя N 2, при этом не использовалась стандартная фразеология радиообмена при запуске двигателя N 1, предусмотренная Федеральными авиационными правилами "Порядок осуществления радиосвязи в воздушном пространстве Российской Федерации". Как следует из выписки радиообмена, экипаж ВС приступил к увеличению режима двигателя N 2 для запуска двигателя N 1, не запросив и не получив разрешения на запуск. Нестандартная информация наземного персонала: "Зона для запуска готов", не соответствовала стандартной фразеологии и могла быть ошибочно воспринята экипажем ВС как разрешение на запуск.

При согласовании процедур наземного обслуживания не были в полной мере решены вопросы готовности наземного персонала к обеспечению различных вариантов запуска двигателей самолета А-320 в процессе буксировки.

Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный N 160744, категория RAMP).

15.08.2016 в аэропорту Шереметьево при буксировке самолета А-320 VP-BWD произошло чрезвычайное происшествие, вследствие которого один из членов буксировочной бригады получил серьезное телесное повреждение.

Буксировка производилась в условиях слабого ливневого дождя. В период кратковременной остановки один из членов буксировочной бригады (сопровождающий), укрываясь от дождя, переместился в район левой опоры шасси. Руководитель буксировочной бригады не контролировал расстановку членов буксировочной бригады, команд на продолжение буксировки не подавал. В результате наезда колес левой опоры шасси на сопровождающего, он получил серьезную травму, приведшую к ампутации правой ноги.

Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный N 164543, категория RAMP).

20.03.2017 в аэропорту Внуково произошел инцидент с самолетом Боинг-737-500 VQ-BJQ.

При расследовании было установлено, что при буксировке самолета с места стоянки наземным персоналом и экипажем воздушного судна не использовалась стандартная фразеология радиообмена, а также подавались непредусмотренные визуальные сигналы.

После окончания запуска двигателей, экипаж ВС услышав информацию: "Буксировочный пин удален" (команда не предусмотрена фразеологией радиообмена), и увидев уходящего от самолета специалиста по наземному обслуживанию (который поднятой рукой демонстрировал снятый предохранительный штырь (подобный визуальный сигнал не предусмотрен технологией обслуживания)), расценил это как возможность начала руления, не дождавшись при этом команды руководителя буксировочной бригады о переходе на визуальную связь.

В момент начала руления руководитель буксировочной бригады находился под самолетом для отключения переговорного устройства. Увидев включение экипажем рулежных фар и начало движения самолета, руководитель буксировочной бригады успел выдернуть штекер гарнитуры из гнезда и пригнуться. Самолет прорулил над специалистом по наземному обслуживанию.

Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный N 171563, категория RAMP).

09.04.2017 в аэропорту Пулково при отгоне телетрапа произошло повреждение самолета Боинг-757-200 В-2812.

При расследовании было установлено, что из-за особенностей визуального обзора с рабочего места оператора телетрапа, ему было сложно контролировать перемещение правого нижнего угла телетрапа (установленного у второй (L2) двери, в непосредственной близости от двигателя N 1 самолета). Как следствие, при отъезде от воздушного судна произошло столкновение правой нижней части телетрапа с пилоном двигателя N 1.

Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный N 171963, категория RAMP).

20.05.2017 после взлета в аэропорту Внуково произошел инцидент с самолетом Боинг-737-500 VP-BXO, связанный с неуборкой шасси.

При расследовании было установлено, что перед взлетом с опор шасси не были сняты предохранительные штыри.

Перед началом работ на самолете руководитель бригады по наземному обслуживанию не распределил обязанности между членами бригады, в результате чего снятие заглушек и предохранительных штырей производилось с нарушением технологии обслуживания. Последующий контроль подготовки самолета как со стороны руководителя бригады (визуальный контроль снятия предохранительных штырей), так и со стороны экипажа самолета (предполетный осмотр, выполнение карт контрольных проверок) проводились формально.

Из материалов расследования также следует, что по результатам медицинского освидетельствования у одного из участников наземного обслуживания, проводившего снятие предохранительных штырей, был выявлен положительный тест на опиаты. Однако он не был направлен на дополнительное медицинское (наркологическое) освидетельствование в специализированное учреждение.

Отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации (учетный N 172781, категория RAMP).