Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 03.08.2018 N 569
Минюст России
штрих-код
N 156769/18
от: 01.10.2018
/---------------------------------------------------------------------------------------------------\
| 1 | СООБЩЕНИЕ БАНКА (ИНОЙ КРЕДИТНОЙ | Номер |
| | ОРГАНИЗАЦИИ) ОБ ОТКРЫТИИ (О | /---------------------------------------\ |
| | ЗАКРЫТИИ) СЧЕТА | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | |
| | | \---------------------------------------/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| /-------\ |
| | | | | | |
|Представляется в ____________________________________________________________________ \-------/ |
| наименование территориального органа Фонда социального код |
| страхования Российской Федерации по месту нахождения налогового|
| банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной органа по |
| кредитной организации), имеющего (не имеющего) БИК), в котором месту |
| открыт (закрыт) счет нахождения |
| банка |
| (иной кредитной организации)|
| /-----------\ |
|почтовый адрес | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------------------------- |
| адрес места нахождения территориального органа Фонда социального |
| страхования Российской Федерации: индекс, код региона, район, |
| город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис |
| |
| Банк ----------------------------------------------------------------------------------------- |
| (иная полное или сокращенное (при наличии) наименование банка (иной кредитной организации) |
| кредитная (филиала банка (иной кредитной организации), имеющего (не имеющего) БИК, в |
| организация) соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций, в котором |
| открыт (закрыт) счет |
| |
| /-----------\ |
| | | | | | | | |
|почтовый адрес \---------------------------------------------------------------------------------- |
| адрес места нахождения банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной |
| кредитной организации), имеющего (не имеющего) БИК), в котором |
| открыт (закрыт) счет: индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, |
| дом, корпус, офис |
| /-------\ /-------\ /-----------------\ |
| | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------/ \-------/ \-----------------/ |
| регистрационный номер банка (иной кредитной БИК, используемый |
| организации)/порядковый номер филиала банка(иной при расчетах банка |
| кредитной организации), имеющего (не имеющего) БИК, в (иной кредитной |
|соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организации) (филиала |
| организаций, в котором открыт (закрыт) счет банка (иной кредитной|
| организации), имеющего|
| (не имеющего) БИК), в|
| котором открыт |
| (закрыт) счет |
| |
| /-------------------\ /-----------------\ /-------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------/ \-----------------/ \-------------------------/ |
| ИНН банка (иной КПП банка (иной кредитной ОГРН банка |
| кредитной организации) организации) (филиала банка (иной кредитной организации) |
| (иной кредитной организации), |
| имеющего (не имеющего) БИК), |
| в котором открыт (закрыт) |
| счет |
| |
|Сообщает, что ____________________________________________________________________________________ |
| полное наименование организации/Ф.И.О. (при наличии) индивидуального |
| предпринимателя |
| |
| /-----------------------\ /-----------------\ /-----------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ \-----------------/ \-----------------------------/ |
| ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП |
| |
|после /-\ /расторжения: по заявлению /-\ /банком (иной /-\ /-\ |
|заключения | | клиента | | кредитной | | /судом | | договора счета |
| \-/ \-/ организацией) \-/ \-/ |
| в одностороннем |
| порядке |
| (нужное отметить знаком X) |
| /---\ /---\ /-------\ /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ \---------------------------------------/ |
| (дата заключения/расторжения договора) номер договора |
| |
| /-\ /-\ /-\ /-\ /---\ /---\ /-------\ |
|открыт | | /закрыт | | /рублевый | | /валютный | |___________________ счет | | | | | | | | | | | |
| \-/ \-/ \-/ \-/ вид счета \---/ \---/ \-------/ |
| (нужное отметить знаком X) дата открытия/ |
| закрытия счета |
| /---------------------------------------\ |
| N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| номер счета |
| /---\ /---\ /-------\ |
| | | | | | | | | | | | |
|Представитель банка _________________ __________________ _____________ \---/ \---/ \-------/ |
| (иной кредитной должность Ф.И.О. (при М.П. (при подпись дата |
| организации) наличии) наличии) |
| /---------------------------------------\ |
|Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
|._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._.._ |
| Линия отрыва |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2 | Корешок сообщения банка | Номер |
| |(иной кредитной организации) об | /---------------------------------------\ |
| | открытии (о закрытии) счета | | | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | |
| | | \---------------------------------------/ |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-------\ |
| | | | | | |
|В территориальный орган ______________________________________________________________ \-------/ |
| наименование территориального органа Фонда социального код |
| страхования Российской Федерации по месту нахождения налогового |
| банка (иной кредитной организации) (филиала банка органа |
| (иной кредитной организации), имеющего (не имеющего |
| БИК), в котором открыт (закрыт) счет |
| /---\ /---\ /-------\ |
| | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ Направлено сообщение о том, что |
| дата |
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| полное наименование организации/Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя |
| |
| /-----------------------\ /-----------------\ /-----------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ \-----------------/ \-----------------------------/ |
| ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП |
| |
|после /-\ /расторжения: по заявлению /-\ /банком (иной /-\ /-\ |
|заключения | | клиента | | кредитной | | /судом | | договора счета |
| \-/ \-/ организацией) \-/ \-/ |
| в одностороннем |
| порядке |
| (нужное отметить знаком X) |
| /---\ /---\ /-------\ /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ \---------------------------------------/ |
| (дата заключения/расторжения договора) номер договора |
| |
| /-\ /-\ /-\ /-\ /---\ /---\ /-------\ |
|открыт | | /закрыт | | /рублевый | | /валютный | |___________________ счет | | | | | | | | | | | |
| \-/ \-/ \-/ \-/ вид счета \---/ \---/ \-------/ |
| (нужное отметить знаком X) дата открытия/ |
| закрытия счета |
| /---------------------------------------\ |
| N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| номер счета |
| /---\ /---\ /-------\ |
| | | | | | | | | | | | |
|Представитель банка _________________ __________________ _____________ \---/ \---/ \-------/ |
| (иной кредитной должность Ф.И.О. (при М.П. (при подпись дата |
| организации) наличии) наличии) |
| /---------------------------------------\ |
|Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------/