Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях по шахматам среди обучающихся, проживающих в сельской местности

Приложение N 1
к Положению о Всероссийских соревнованиях по
шахматам среди обучающихся, проживающих в
сельской местности

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях по шахматам среди обучающихся, проживающих в сельской местности

Наименование субъекта Российской Федерации
Наименование муниципального образования
Наименование муниципального органа исполнительной власти (спорткомитет, отдел образования)
Контактный телефон
E-mail
ФИО руководителя

N	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес фактического проживания	Виза врача
1.
2.
3.
4.

Допущено _________________ участников   Врач ____________________________

                                                   подпись, печать

                                             ____________________________

                                              Расшифровка подписи Ф.И.О.

Тренер команды        _________________      ____________________________

                           Подпись            Расшифровка подписи Ф.И.О.

Руководитель

органа власти

муниципального района ___________________________________________________

                          Подпись, печать       Расшифровка подписи