Приложение 4. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение 4

                                               ЗАЯВКА

От ______________________________________________________________________________________________________

                                            (наименование организации)

На участие ______________________________________________________________________________________________

                                   (название соревнований, место и дата проведения)

N	Фамилия, Имя		Год рождения	Разряд, звание	Вид программы	Организация	N страхового полиса	Группа крови	Ф.И.О. тренера	Допуск врача

Всего к участию в соревнованиях допущено _______________________________________ человек.

                                           (прописью) (печать мед. учреждения)

Врач ___________________________________________________________________________ (_____________________).

              (наименование мед. учреждения)        (подпись) (личная печать)         (расшифровка)

"___"_____________20___г.

________________________________________________________________________________ (_____________________).

(должность заверяющего заявку, наименование организации)    (подпись) (печать)        (расшифровка)

"___"_____________20___г.

Представитель команды __________________________________________________________ (_____________________).

                                                 (подпись)                            (расшифровка)