Приложение N 1. Заявка на лабораторные исследования, измерения и испытания в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора

Приложение N 1
к Временному регламенту взаимодействия
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования и подведомственных
ей федеральных государственных бюджетных
учреждений - центров лабораторного анализа
и технических измерений по федеральным
округам

Бланк территориального органа         Наименование центра лабораторного

      Росприроднадзора                анализа и технических измерений по

                                      Федеральному округу

                                      Почтовый адрес

Заявка на лабораторные исследования, измерения и испытания в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора

1. Информация о контрольно-надзорном мероприятии и основание его проведения:

плановая проверка / внеплановая проверка / рейд / ЧС (нужное подчеркнуть).

2. Информация об объекте контроля

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица (ФИО ИП, физического типа)
Местонахождение юридического лица (место жительства ИП, физического лица)
ИНН

3. Сроки проведения проверки объекта контроля:

4. Программа отбора проб:

Объект контроля: промышленные выбросы, атмосферный воздух, почва, отходы, сточные и природные воды.

Место (точки) отбора, наименование выпуска, источника выброса, и др.:

Контролируемые показатели:

5. Сроки предоставления протоколов результатов выполненных измерений:

6. По результатам проведения лабораторных исследований, измерений и испытаний прошу (нужное подчеркнуть): предоставить / не предоставлять заключение.

7. Дополнительная информация:

Информация о наличии утвержденных нормативов выбросов, сбросов вредных (загрязняющих веществ), разрешений на выбросы, сбросы, значении (категории) водного объекта, паспортов отходов I-IV классов опасности, материалов обоснования отнесения отходов к классу опасности и др. (при необходимости):

8. Контактное лицо от департамента (или управления) Росприроднадзора по ФО, ФИО, телефон:

Должность                       _________________       И.О. Фамилия

                                   (подпись)