Приложение N 3. Заявка на экспертное сопровождение в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора

Приложение N 3
к Временному регламенту взаимодействия
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования и подведомственных
ей федеральных государственных бюджетных
учреждений - центров лабораторного анализа
и технических измерений по федеральным округам

Бланк территориального органа         Наименование центра лабораторного

      Росприроднадзора                анализа и технических измерений по

                                      Федеральному округу

                                      Почтовый адрес

Заявка на экспертное сопровождение в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора

1. Информация о контрольно-надзорном мероприятии и основание его проведения:

плановая проверка / внеплановая проверка / рейд / ЧС (нужное подчеркнуть).

2. Информация об объекте контроля

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица (ФИО ИП, физического лица)
Местонахождение юридического лица (место жительства ИП, физического лица)
ИНН

3. Вид экспертизы при осуществлении федерального государственного экологического надзора*:

4. Перечень прилагаемых документов и материалов (объектов экспертизы), подлежащих исследованию:

5. Задание и (или) вопросы, поставленные перед экспертом, на которые эксперт должен дать ответ:

6. Срок выполнения работ:

Дата начала проверки _____

Планируемая дата выезда на объект контроля с _______ по ________

Планируемая дата окончания проверки _____

Лица, ответственные за проведение проверки (ФИО, контактный телефон):

_______________

Прошу в течение 1 рабочего дня представить информацию:

О наличии отсутствии договорных отношений с объектом контроля, указанном в п. 2;

О наличии отсутствии технической возможности выполнения работ, указанных в п. 3;

О сроках выполнения работ, указанных в п. 5;

Должность руководителя

территориального органа или

лица, его замещающего              ______________       И.О. Фамилия

                                      (подпись)

О лицах назначенных исполнителями работ указанных в п. 5 Заявки для включения в приказ о проведении проверки:

Фамилия ответственного исполнителя

_____________________________

* указывается в соответствии с приложением 1 к приказу Росприроднадзора от 24.04.2015 N 356