Приложение N 6. Заявка па проведение геодезических и маркшейдерских работ в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора

Приложение N 6
к Временному регламенту взаимодействия
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования и подведомственных
ей федеральных государственных бюджетных
учреждений - центров лабораторного анализа
и технических измерений по федеральным
округам

Бланк территориального органа         Наименование центра лабораторного

      Росприроднадзора                анализа и технических измерений по

                                      Федеральному округу

                                      Почтовый адрес

Заявка па проведение геодезических и маркшейдерских работ в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора

1. Информация о контрольно-надзорном мероприятии и основание его проведения:

плановая проверка / внеплановая проверка / рейд / ЧС (нужное подчеркнуть).

2. Информация об объекте контроля

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица (ФИО ИП, физического лица)
Местонахождение юридического лица (место жительства ИП, физического лица)
ИНН

3. Перечень прилагаемых документов и материалов:

кадастровый план территории (КПТ) в районе объекта контроля;

координаты и высоты пунктов геодезического обоснования в районе объекта контроля.

4. Информация о видах и объемах необходимого сопровождения:

5. Срок выполнения работ:

Дата начала проверки _______

Планируемая дата выезда на объект контроля с _______ по _______

Планируемая дата окончания проверки ___________

Лица, ответственные за проведение проверки (ФИО, контактный телефон):

__________________

Прошу в течение 1 рабочего дня представить информацию:

О наличии отсутствии договорных отношений с объектом контроля, указанном в п. 2;

О наличии отсутствии технической возможности выполнения работ, указанных в п. 4;

О сроках выполнения работ указанных в п. 4;

О лицах, назначенных исполнителями работ, указанных в п. 4 Заявки для включения в приказ о проведении проверки.

Должность руководителя

территориального органа или

лица, его замещающего            _________________      И.О. Фамилия

                                     (подпись)

Фамилия ответственного исполнителя