Приложение N 2. Заключение по результатам проведения лабораторных исследований, измерений и испытаний

Приложение N 2
к Временному регламенту взаимодействия
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования и подведомственных
ей федеральных государственных бюджетных
учреждений - центров лабораторного анализа
и технических измерений по федеральным
округам

Бланк учреждения

                                                     Утверждено

                                           директор учреждения (филиала)

                                           _____________________________

                                             (Ф.И.О., подпись, печать)

Заключение по результатам проведения лабораторных исследований, измерений и испытаний

от "__" ___________ 20___ г.                                      N ____

Информация об объекте контроля:

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица (ФИО ИП, физического лица)
Местонахождение юридического лица (место жительства ИП, физического лица)
ИНН

Сроки проведения лабораторных исследований, измерений и испытаний:

Объект контроля (нужное подчеркнуть): промышленные выбросы / атмосферный воздух / почва / отходы / сточные воды / природные воды.

Место (точки) отбора, наименование выпуска, источника выброса, и др.:

По результатам проведения лабораторных исследований, измерений и испытаний, проведенных в рамках обеспечения федерального государственного экологического надзора, установлено (нужное подчеркнуть) наличие/отсутствие превышения концентраций загрязняющих веществ.

Сведения о показателях, по которым установлены превышения, приведены в таблице:

Наименование загрязняющего вещества	Концентрация,	ПДК,	Превышение, раз

Должность             _________________       И.О. Фамилия

                          (подпись)