Приложение И (обязательное). Сведения об ОЯ за месяц (год) (форма)

Приложение И
(обязательное)

Форма

Сведения
об ОЯ за месяц (год)

Порядковый номер	Дата, период	Территория, акватория, пункт	Краткая характеристика ОЯ	Заблаговременность штормового предупреждения	Нанесенный ущерб

Ответственный

исполнитель _______________________________ _____________ _______________

             (должность, фамилия, инициалы)     (дата)       (подпись)