Приложение 2. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению и выдаче микропроцессорной
пластиковой карты "Социальная карта"

Образец
заявления на получение муниципальной услуги

Отрывной талон к заявлению N _______________________________ Личный номер: ________________________________________ Дата приема: __________________ Льгота ____________________________________________________ Код _____________________ Ф. И. О.: ___________________________________ Дата рожд.:___________________ Пол: ______ адрес: ______________________________________________________________________________ Получение социальной карты: через ____________________________________________________ по адресу: _________________________________________________________________________. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Администрация __________________________ района города Новосибирска 630____, г. Новосибирск, ул. __________________________ (территориальный орган мэрии города Новосибирска, 630099, г. Новосибирск, Красный проспект, 34) Заявление N ______________________ на изготовление карты

N платежного документа:

Дата приема:

Личный номер:

ФОТО

Ф. И. О.:

Дата рождения:

Пол:

Документ:

Адрес:

Телефон:

Категория:

Форма проезда по МПК:

Прошу оформить и выдать мне "Социальную карту" ("МПК-дисконт"). Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством. Достоверность сведений подтверждаю. Даю свое согласие на обработку указанных в данном заявлении персональных данных мэрии города Новосибирска в целях предоставления мер социальной поддержки. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Данное соглашение действует с _____________ до прекращения полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

Заявление принял:

Подпись заявителя:

Ф. И. О.

М. П.

Ф. И. О.

Пункт выдачи: