Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан

Главе администрации _______________________ района города Новосибирска ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________________ дата рождения ______________________, проживающего(-ей) по адресу: _________ ____________________________________, номер телефона ______________________ N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ________________________

Заявление.

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд как пенсионеру по возрасту, не имеющему льгот (пенсионеру по выслуге, не имеющему льгот), статья _______, другому основанию __________________________________________________ и выплачивать ее через:

почтовое отделение связи N _____________________________________________

банк ______________________________________ счет N ____________________.

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на ежемесячную денежную выплату (изменение места жительства, получение удостоверения ветерана труда, установление группы инвалидности и т. д.) в течение 10 дней.

Даю свое согласие мэрии города Новосибирска на обработку указанных в данном заявлении персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное соглашение действует с даты подписания и до прекращения действия полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

"____" __________________ 20___г.

______________________                                                                     (подпись)

Заявление принял:
	(Ф. И. О.)		(подпись)