Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Формы записей актов гражданского состояния

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 202
(с изменениями от 26 ноября 2021 г.)

 

Формы записей актов гражданского состояния

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ___________________________________________
от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1.

Фамилия

 

2.

Имя

 

3.

Отчество

 

4.

Пол

 

5.

Дата рождения

 

6.

Место рождения

 

7.

Количество родившихся детей

 

8.

Живорожденный или мертворожденный

 

9.

Документ, подтверждающий факт рождения ребенка

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ

МАТЬ

10.

Фамилия

 

 

11.

Имя

 

 

12.

Отчество

 

 

13.

Дата рождения

 

 

 

14.

 

Месторождения

 

 

 

15.

Гражданство

 

 

16.

Национальность*

 

 

17.

Место жительства

 

 

 

Оборотная сторона

 

 

 

ОТЕЦ

МАТЬ

 

18.

 

Документ, удостоверяющий личность

 

 

 

 

19.

 

Сведения об отце указаны на основании

 

 

20.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

 

 

21.

 

Иные сведения

 

 

22.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка

V_______________

(подпись)

V_________________

(подпись)

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______________________________________
от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия

до заключения брака

 

 

2.

Фамилия

после заключения брака

 

 

3.

Имя

 

 

4.

Отчество

 

 

5.

Дата рождения

 

Возраст

 

исполнилось______

 

исполнилось______

 

6.

 

 

Место рождения

 

 

7.

Гражданство

 

 

8.

Национальность*

 

 

9.

Образование*

 

 

10.

Семейное положение до вступления в настоящий брак

 

 

11.

Документ,

подтверждающий прекращение предыдущего брака

 

 

12.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*

 

 

13.

 

Место жительства

 

 

 

14.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

 

Оборотная сторона

15.

Дата заключения брака

 

16.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

17.

Иные сведения

 

18.

Подписи лиц, заключивших брак

 

V_______________

 

V_______________

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших
брак.

 

     Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих  заключению   брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

 

            V___________________     V______________________
                  (подписи лиц, вступающих в брак)

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______________________________________
от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия

до расторжения брака

 

 

2.

Фамилия

после расторжения брака

 

 

3.

Имя

 

 

4.

Отчество

 

 

5.

Дата рождения

 

 

6.

Место рождения

 

 

7.

Гражданство

 

 

8.

Национальность*

 

 

9.

Образование*

 

 

10.

Первый или повторный брак*

 

 

11.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*

 

12.

Дата прекращения брака

 

13.

Основание для государственной регистрации расторжения брака

 

14.

Реквизиты записи акта о заключении брака

 

15.

Место жительства

 

 

 

Оборотная сторона

 

 

 

ОН

ОНА

16.

Документ,

удостоверяющий личность

 

 

17.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

18.

Иные сведения

 

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

 

V_______________

(подпись)

 

V_______________

(подпись)

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц,   расторгнувших
брак.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА
     ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N _____________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ

ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ

1.

Фамилия

 

 

2.

Имя

 

 

3.

Отчество

 

 

4.

Дата рождения

 

 

5.

Место рождения

 

 

6.

Реквизиты записи акта о рождении

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ

МАТЬ

7.

Фамилия

 

 

8.

Имя

 

 

9.

Отчество

 

 

10.

Дата рождения

 

 

11.

Место рождения

 

 

12.

Гражданство

 

 

13.

Национальность**

 

 

 

 

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)

ОН

ОНА

14.

Фамилия

 

 

15.

Имя

 

 

16.

Отчество

 

 

17.

Дата рождения

 

 

 

Оборотная сторона

 

18.

Место рождения

 

 

19.

Гражданство

 

 

20.

Национальность***

 

 

21.

Место жительства

 

 

22.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

 

23.

Реквизиты записи

акта о заключении брака усыновителей

 

24.

Основание для государственной регистрации усыновления

 

25.

Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка

 

26.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

27.

Иные сведения

 

28.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V_______________

(подпись)

V_______________

(подпись)

 

------------------------------
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей   в
   записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
*** Строка заполняется по желанию усыновителей.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА
     ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ________________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

1.

Фамилия

 

 

2.

Имя

 

 

3.

Отчество

 

 

4.

Пол

 

5.

Дата рождения

 

6.

Место рождения

 

7.

Реквизиты записи акта о рождении

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ

ОТЕЦ

8.

Фамилия

 

 

9.

Имя

 

 

10.

Отчество

 

 

11.

Дата рождения

 

 

12.

Место рождения

 

 

13.

Гражданство

 

 

14.

Национальность*

 

 

15.

Место жительства

отца ребенка

 

16.

Основание для государственной регистрации установления отцовства

 

 

Оборотная сторона

 

17.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

 

18.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

19.

Иные сведения

 

20.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V_______________

(подпись)

V_______________

(подпись)

 

Сведения, помеченные   знаком (*),    вносятся   по   желанию   заявителя
(заявителей).

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

 

 

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

1.

Фамилия

 

 

2.

Имя

 

 

3.

Отчество

 

 

4.

Дата рождения

 

5.

Место рождения

 

6.

Реквизиты записи акта о рождении

 

7.

Гражданство

 

8.

Национальность*

 

9.

Место жительства

 

10.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

11.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

12.

Иные сведения

 

13.

Подпись лица,

переменившего имя

V_________________

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

Оборотная сторона

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____________________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

1.

Фамилия

 

2.

Имя

 

3.

Отчество

 

4.

Дата рождения

 

5.

Место рождения

 

6.

Пол

 

7.

Гражданство

 

8.

Национальность*

 

9.

Дата и время смерти

 

10.

Место смерти

 

11.

Причины смерти

 

12.

Документ, подтверждающий факт смерти

 

13.

Последнее место жительства умершего

 

14.

Документ, удостоверяющий личность умершего

 

15.

Утратила силу с 1 января 2022 г. - Приказ Минюста России от 26 ноября 2021 г. N 226

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

16.

Иные сведения

 

 

Оборотная сторона

 

17.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти

V____________________

(подпись заявителя) 

 

------------------------------
* Строка заполняется при наличии сведений  о  национальности  умершего  в
документе, удостоверяющем его личность.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

Оборотная сторона

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ: