Приложение N 1. Формы записей актов гражданского состояния

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 202

 

Формы записей актов гражданского состояния

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ___________________________________________
от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1.

Фамилия

 

2.

Имя

 

3.

Отчество

 

4.

Пол

 

5.

Дата рождения

 

6.

Место рождения

 

7.

Количество родившихся детей

 

8.

Живорожденный или мертворожденный

 

9.

Документ, подтверждающий факт рождения ребенка

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ

МАТЬ

10.

Фамилия

 

 

11.

Имя

 

 

12.

Отчество

 

 

13.

Дата рождения

 

 

 

14.

 

Месторождения

 

 

 

15.

Гражданство

 

 

16.

Национальность*

 

 

17.

Место жительства

 

 

 

Оборотная сторона

 

 

 

ОТЕЦ

МАТЬ

 

18.

 

Документ, удостоверяющий личность

 

 

 

 

19.

 

Сведения об отце указаны на основании

 

 

20.

Реквизиты выданного свидетельства

 

 

 

21.

 

Иные сведения

 

 

22.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка

V_______________

(подпись)

V_________________

(подпись)

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______________________________________
от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия

до заключения брака

 

 

2.

Фамилия

после заключения брака

 

 

3.

Имя

 

 

4.

Отчество

 

 

5.

Дата рождения

 

Возраст

 

исполнилось______

 

исполнилось______

 

6.

 

 

Место рождения

 

 

7.

Гражданство

 

 

8.

Национальность*

 

 

9.

Образование*

 

 

10.

Семейное положение до вступления в настоящий брак

 

 

11.

Документ,

подтверждающий прекращение предыдущего брака

 

 

12.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*

 

 

13.

 

Место жительства

 

 

 

14.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

 

Оборотная сторона

15.

Дата заключения брака

 

16.

Реквизиты выданного свидетельства

 

17.

Иные сведения

 

18.

Подписи лиц, заключивших брак

 

V_______________

 

V_______________

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших
брак.

 

     Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих  заключению   брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

 

            V___________________     V______________________
                  (подписи лиц, вступающих в брак)

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______________________________________
от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия

до расторжения брака

 

 

2.

Фамилия

после расторжения брака

 

 

3.

Имя

 

 

4.

Отчество

 

 

5.

Дата рождения

 

 

6.

Место рождения

 

 

7.

Гражданство

 

 

8.

Национальность*

 

 

9.

Образование*

 

 

10.

Первый или повторный брак*

 

 

11.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия*

 

12.

Дата прекращения брака

 

13.

Основание для государственной регистрации расторжения брака

 

14.

Реквизиты записи акта о заключении брака

 

15.

Место жительства

 

 

 

Оборотная сторона

 

 

 

ОН

ОНА

16.

Документ,

удостоверяющий личность

 

 

17.

Реквизиты выданных свидетельств

 

 

18.

Иные сведения

 

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

 

V_______________

(подпись)

 

V_______________

(подпись)

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц,   расторгнувших
брак.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА
     ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N _____________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ

ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ

1.

Фамилия

 

 

2.

Имя

 

 

3.

Отчество

 

 

4.

Дата рождения

 

 

5.

Место рождения

 

 

6.

Реквизиты записи акта о рождении

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ

МАТЬ

7.

Фамилия

 

 

8.

Имя

 

 

9.

Отчество

 

 

10.

Дата рождения

 

 

11.

Место рождения

 

 

12.

Гражданство

 

 

13.

Национальность**

 

 

 

 

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)

ОН

ОНА

14.

Фамилия

 

 

15.

Имя

 

 

16.

Отчество

 

 

17.

Дата рождения

 

 

 

Оборотная сторона

 

18.

Место рождения

 

 

19.

Гражданство

 

 

20.

Национальность***

 

 

21.

Место жительства

 

 

22.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

 

23.

Реквизиты записи

акта о заключении брака усыновителей

 

24.

Основание для государственной регистрации усыновления

 

25.

Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка

 

26.

Реквизиты выданного свидетельства

 

27.

Иные сведения

 

28.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V_______________

(подпись)

V_______________

(подпись)

 

------------------------------
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей   в
   записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
*** Строка заполняется по желанию усыновителей.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА
     ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ________________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

1.

Фамилия

 

 

2.

Имя

 

 

3.

Отчество

 

 

4.

Пол

 

5.

Дата рождения

 

6.

Место рождения

 

7.

Реквизиты записи акта о рождении

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ

ОТЕЦ

8.

Фамилия

 

 

9.

Имя

 

 

10.

Отчество

 

 

11.

Дата рождения

 

 

12.

Место рождения

 

 

13.

Гражданство

 

 

14.

Национальность*

 

 

15.

Место жительства

отца ребенка

 

16.

Основание для государственной регистрации установления отцовства

 

 

Оборотная сторона

 

17.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

 

18.

Реквизиты выданного свидетельства

 

19.

Иные сведения

 

20.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V_______________

(подпись)

V_______________

(подпись)

 

Сведения, помеченные   знаком (*),    вносятся   по   желанию   заявителя
(заявителей).

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

 

 

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

1.

Фамилия

 

 

2.

Имя

 

 

3.

Отчество

 

 

4.

Дата рождения

 

5.

Место рождения

 

6.

Реквизиты записи акта о рождении

 

7.

Гражданство

 

8.

Национальность*

 

9.

Место жительства

 

10.

Документ,

удостоверяющий

личность

 

11.

Реквизиты выданного

свидетельства

 

12.

Иные сведения

 

13.

Подпись лица,

переменившего имя

V_________________

 

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

Оборотная сторона

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

 

                                                        Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния

 

     ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____________________________________________

 

от "____"___________ ____ г.

 

1.

Фамилия

 

2.

Имя

 

3.

Отчество

 

4.

Дата рождения

 

5.

Место рождения

 

6.

Пол

 

7.

Гражданство

 

8.

Национальность*

 

9.

Дата и время смерти

 

10.

Место смерти

 

11.

Причина смерти

 

12.

Документ, подтверждающий факт смерти

 

13.

Последнее место жительства умершего

 

14.

Документ, удостоверяющий личность умершего

 

15.

Реквизиты выданного свидетельства

 

16.

Иные сведения

 

 

Оборотная сторона

 

17.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти

V____________________

(подпись заявителя) 

 

------------------------------
* Строка заполняется при наличии сведений  о  национальности  умершего  в
документе, удостоверяющем его личность.

 

   МП    Руководитель
         (уполномоченный работник)  ___________   _______________________
                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

 

Оборотная сторона

 

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ: