Приложение 3. Разрешение на проведение земляных работ

Приложение 3
к Порядку проведения земляных
работ на территории
города Новосибирска

(наименование организации, Ф. И. О. заявителя)

Разрешение
на проведение земляных работ

N ______________

"____" _____________ 20__ г.

Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска от имени мэрии города Новосибирска разрешает проведение земляных работ для
	(наименование

вида работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ)

Адрес места производства работ
Протяженность трассы (траншеи) ______________________ м. п. Площадь производства работ (кв. м) ____________, в том числе: зона зеленых насаждений _________ кв. м; грунт _________ кв. м; тротуар: асфальт _______ кв. м; бетон _______ кв. м; плитка _________ кв. м; щебеночное покрытие ____________ кв. м; поребрик __________ п. м; проезжая часть: асфальт _______ кв. м; бетон _______ кв. м; грунтовая дорога _______ кв. м; дорога в щебне _______ кв. м; дорожные плиты ____________ кв. м; поребрик ________ п. м.

Условия проведения земляных работ

Условия проведения работ по восстановлению благоустройства

Линия отреза талона к разрешению

Настоящим удостоверяется завершение земляных работ, работ по восстановлению благоустройства

Собственник земельного участка ___________________________________________ ___________________________________________ "____" _______________ 20__ г.         М. П.	Администрация района города Новосибирска ___________________________________________ ___________________________________________ "____" ________________ 20__ г.       М. П.
Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска ___________________________________________ ___________________________________________ "____" _______________ 20__ г.         М. П.	Главное управление благоустройства и озеленения мэрии города Новосибирска ___________________________________________ ___________________________________________ "____" _______________ 20__ г.         М. П.
МУП "Горзеленхоз" __________________________ ___________________________________________ "____" _______________ 20__ г.         М. П.

Сроки проведения земляных работ: с "____" _________ 20___ г. по "____" __________ 20___ г. Сроки проведения работ по первичному восстановлению благоустройства: с "___" ____________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г. Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства: с "___" ____________ 20__г. по "___" _____________ 20__ г.

Земляные и монтажные работы осуществляет

Работы по восстановлению благоустройства осуществляет

Начальник управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
		(подпись) М. П.		(инициалы, фамилия.)