Приложение 1. Заявление на получение разрешения на проведение земляных работ

Приложение 1
к Порядку проведения земляных работ
на территории города Новосибирска

В Управление административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска от ____________________________________ (наименование организации/ ______________________________________ Ф. И. О. гражданина)

Заявление
на получение разрешения на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для
				(указывается вид работ,
для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных
инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))
по адресу:
	(указывается расположение, ориентиры места проведения работ)
		до
(участок от дома N по улице, ТП N и т. п.)			(дома N по улице, ТП N и т. п.)

Информация о заявителе:
	(наименование организации / Ф. И. О. гражданина)

Банковские реквизиты
Юридический адрес					фактический адрес
Электронный адрес				номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика:

(наименование организации/Ф. И. О. гражданина)

Банковские реквизиты
Юридический адрес					фактический адрес
Электронный адрес				номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность (номер рабочего телефона)
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ:

(наименование организации / Ф. И. О. гражданина)

Банковские реквизиты
Юридический адрес					фактический адрес
Электронный адрес				номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность (номер рабочего телефона)

Информация    о    лице,    привлеченном    для    выполнения   работ   по   восстановлению   благоустройства: Банковские реквизиты ____________________________________________________________________________
Юридический адрес				фактический адрес
Электронный адрес			номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность (номер рабочего телефона)

Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ:
	(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,

внутриквартальный проезд))

Сроки проведения земляных работ: с "_____" _____________ 20 ___ г. по "____" _____________ 20 ___ г. Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства: с "_____" _____________ 20 ___ г. по "____" _____________ 20 ___ г.
Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов

 К заявлению прилагаются следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата "______" _______________ 20___ г.

(должность, Ф. И. О. представителя организации или Ф. И. О гражданина, индивидуального предпринимателя)

(подпись) М. П.

(инициалы, фамилия)