Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Порядку проведения земляных
работ на территории
города Новосибирска
УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ ИНСПЕКЦИЙ
МЭРИИ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА
Акт
обследования земельного участка (территории)
"______" __________________ 20___ г. ____________ ____________ (час.) (мин.) |
Основанием для обследования земельного участка является заявление, поданное "_____" _____________ 20____ г. __________________________________________________________________ (наименование заявителя, подавшего заявление) | ||
на получение разрешения на проведение земляных работ для |
|
|
|
(наименование вида работ,
|
для производства которых необходимо проведение земляных работ)
по адресу: |
|
|
|
(указать расположение, ориентиры места проведения работ, в том числе участок)
|
|
от |
|
|
|
(указать N дома и улицы, N ТП, колодца, камеры и других объектов) |
|
до |
|
|
|
(указать N дома и улицы, N ТП, колодца, камеры и других объектов) |
Состояние благоустройства обследуемого земельного участка (территории) до начала проведения | |
|
(описание текущего благоустройства территории)
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
Наличие препятствий для производства земляных работ |
|
|
(металлические гаражи, иные временные
|
сооружения, зеленые насаждения, малые архитектурные формы и т. п.)
|
Информация об объемах нарушаемого и восстанавливаемого благоустройства
Параметры |
Объемы нарушаемого благоустройства |
Объемы восстанавливаемого благоустройства |
Длина траншеи (п. м) |
|
|
Площадь асфальтовых покрытий (кв. м): |
|
|
площадь проезжей части (кв. м) |
|
|
ширина проезжей части (м) |
|
|
длина проезжей части (м) |
|
|
Площадь тротуаров (кв. м) |
|
|
Ширина тротуаров (м) |
|
|
Длина тротуаров (м) |
|
|
Площадь внутриквартальных покрытий (кв. м) |
|
|
Ширина внутриквартальных покрытий |
|
|
Длина внутриквартальных покрытий (м) |
|
|
Площадь газона (кв. м) |
|
|
Длина поребрика (п. м) |
|
|
Грунтовая дорога (п. м) |
|
|
Тротуарная плитка (кв. м) |
|
|
Условия проведения земляных работ |
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
Примечание |
|
| |
| |
| |
| |
| |
|
Инженер 1 категории УАТИ |
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
(должность представителя администрации района города Новосибирска) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
(должность, Ф. И. О. представителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя - производителя работ)
"____" _____________ 20_____ г. |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.