Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Отдела социального обслуживания
города Искитима Новосибирской области
предоставления переданной государственной
услуги по назначению опеки над
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданам, проживающим
на территории города Искитима
Новосибирской области

Главе администрации города Искитима         

В.Г. Пфейферу                                              

от _____________________________________

(ФИО)                                

дата рождения __________________________

проживающего (ей) по адресу _____________

_______________________________________

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

Прошу назначить меня опекуном над

_______ года рождения, проживающим(щей)/зарегистрированным (ой) по адресу _____________________________________________________________________, так как решением суда от ________________, он(она) признан (а) недееспособным (ой).

С правами и обязанностями опекуна ознакомлен (а).

(дата)

(подпись)