Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

Заявка на участие

наименование соревнования		стартовый N
дата:	место проведения соревнования	датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ			СПОРТСМЕН
Наименование:			Фамилия:
Лицензия	N		Имя:
	ASN (выдавшая лицензию)
Субъект Федерации			число, месяц, год рождения	спорт. звание (разряд)
Город			Лицензия Спортсмена	N
				ASN
тел. (       ) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ e-mail:			Водительское удостоверение
			Субъект Федерации
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (в соответствии с доверенностью юр. лица)
фамилия, имя			Город
контактный телефон:			моб.телефон:
			e-mail:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка. Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
Подпись заявителя: "        "                            201      г.			Подпись Спортсмена: "       "                            201      г.
АВТОМОБИЛЬ
N спортивного технического паспорта:
Марка:			Группа/класс:
Модель:
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта. Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
Подпись представителя:			Подпись Спортсмена:

Секретарь _____________/______________________ "___" ___________ 201__ г.

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в области физической культуры и спорта

                                    _______________   ___________________

                                       (подпись)        (фамилия) М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                                    _______________   ___________________

                                       (подпись)        (фамилия) М.П.

      Врач: допущено ______ чел.    _______________   ___________________

                                       (подпись)        (фамилия) М.П.