Приложение 4. Расчет суммы доходов, не подлежащей налогообложению

/-\         /-\       /-----------------------\

\-/штрих-код\-/   ИНН | | | | | | | | | | | | |

   0331 6078          \-----------------------/

                                            /-----\

                                        Стр.| | | |

                                            \-----/

    Фамилия ________________________________________________________________ И. ____________ О. ____________

                                                                                            /-------------\ /---\

1. Сумма единовременной материальной помощи, полученной от всех               010           | | | | | | | |.| | |

   работодателей при рождении (усыновлении (удочерении) ребенка,                            \-------------/ \---/

   не подлежащая налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                  /-------\ /---\

2. Стоимость подарков, полученных от всех организаций или индивидуальных      020                 | | | | |.| | |

   предпринимателей, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)                                    \-------/ \---/

                                                                                                  /-------\ /---\

3. Стоимость призов в денежной и натуральной формах, полученных               030                 | | | | |.| | |

   на всех конкурсах и соревнованиях, проводимых в соответствии с решениями                       \-------/ \---/

   Правительства Российской Федерации, законодательных (представительных)

   органов государственной власти или представительных органов местного

   самоуправления, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                  /-------\ /---\

4. Сумма материальной помощи, оказываемой работодателями своим                040                 | | | | |.| | |

   работникам, а также бывшим своим работникам, уволившимся в связи                               \-------/ \---/

   с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту, не подлежащая

   налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                  /-------\ /---\

5. Суммы возмещения (оплаты) всеми работодателями своим работникам, их        050                 | | | | |.| | |

   супругам, родителям, детям (в том числе усыновленным), подопечным (в                           \-------/ \---/

   возрасте до 18 лет), бывшим своим работникам (пенсионерам по возрасту),

   а также инвалидам стоимости приобретенных ими (для них) лекарственных

   препаратов для медицинского применения, назначенных им лечащим врачом,

   не подлежащие налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                  /-------\ /---\

6. Стоимость выигрышей и призов, полученных во всех проводимых конкурсах,     060                 | | | | |.| | |

   играх и других мероприятиях в целях рекламы товаров (работ, услуг), не                         \-------/ \---/

   подлежащая налогообложению (руб. коп.)

                                                                                                  /-------\ /---\

7. Сумма материальной помощи, оказываемой инвалидам общественными             070                 | | | | |.| | |

   организациями инвалидов, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)                             \-------/ \---/

                                                                                                  /-------\ /---\

8. Стоимость выигрышей, полученных участниками азартных игр и участниками     080                 | | | | |.| | |

   лотерей, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)                                             \-------/ \---/

                                                                                                /---------\ /---\

9. Суммы помощи (в денежной и натуральной формах), а также стоимость          090               | | | | | |.| | |

   подарков, полученных ветеранами Великой Отечественной войны, тружениками                     \---------/ \---/

   тыла Великой Отечественной войны, инвалидами Великой Отечественной

   войны, вдовами военнослужащих, погибших в период войны с Финляндией,

   Великой Отечественной войны, войны с Японией, вдовами умерших инвалидов

   Великой Отечественной войны и бывшими узниками нацистских концлагерей,

   тюрем и гетто, бывшими военнопленными во время Великой Отечественной

   войны, а также бывшими несовершеннолетними узниками концлагерей, гетто

   и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их

   союзниками в период Второй мировой войны, не подлежащие налогообложению

   (за исключением суммы помощи и стоимости подарков из средств бюджетов

   бюджетной системы Российской Федерации и средств иностранных государств)

   (руб. коп.)

                                                                                                /---------\ /---\

10. Суммы взносов, уплаченных всеми работодателями в соответствии с           100               | | | | | |.| | |

    Федеральным законом "О дополнительных страховых взносах на                                  \---------/ \---/

    накопительную пенсию и государственной поддержке формирования

    пенсионных накоплений", не подлежащие налогообложению (руб. коп.)

                                                                                      /-------------------\ /---\

11. Иные доходы, не подлежащие налогообложению (руб. коп.)                    110     | | | | | | | | | | |.| | |

                                                                                      \-------------------/ \---/

                                                                                      /-------------------\ /---\

12. Общая сумма доходов, не подлежащая налогообложению (руб. коп.)            120     | | | | | | | | | | |.| | |

                                                                                      \-------------------/ \---/

                 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

                 ____________________________ (подпись)   _____________________________ (дата)

/-\                                                                                                            /-\

\-/                                                                                                            \-/