/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
0331 6023 \-----------------------/
/-----\
Стр.| | | |
\-----/
Фамилия ________________________________________________________________ И. ____________ О. ____________
Раздел 1. Сведения о суммах налога, подлежащих уплате (доплате) в бюджет / возврату из бюджета
Показатели Код строки Значения показателей
1 2 3
/-\ 1 - уплата (доплата) в бюджет
010 | | 2 - возврат из бюджета
\-/ 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в бюджет или возврата из бюджета
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-------------------------\
Сумма налога, подлежащая уплате (доплате) в бюджет 040 | | | | | | | | | | | | | |
(руб.) \-------------------------/
/-------------------------\
Сумма налога, подлежащая возврату из бюджета (руб.) 050 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
/-\ 1 - уплата (доплата) в бюджет
010 | | 2 - возврат из бюджета
\-/ 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в бюджет или возврата из бюджета
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------\
Код по ОКТМО 030 | | | | | | | | | | | |
\---------------------/
/-------------------------\
Сумма налога, подлежащая уплате (доплате) в бюджет 040 | | | | | | | | | | | | | |
(руб.) \-------------------------/
/-------------------------\
Сумма налога, подлежащая возврату из бюджета (руб.) 050 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
/-\ 1 - уплата (доплата) в бюджет
010 | | 2 - возврат из бюджета
\-/ 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в бюджет или возврата из бюджета
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/---------------------\
Код по ОКТМО 030 | | | | | | | | | | | |
\---------------------/
/-------------------------\
Сумма налога, подлежащая уплате (доплате) в бюджет 040 | | | | | | | | | | | | | |
(руб.) \-------------------------/
/-------------------------\
Сумма налога, подлежащая возврату из бюджета (руб.) 050 | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) _____________________________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/