Приложение. Представление к вручению памятной медали "100-летие Российского научно-исследовательского противочумного института "Микроб" Федерального казенного учреждения здравоохранения "Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Приложение
к Положению о Памятной
медали, утвержденному
приказом Роспотребнадзора
от 25.10.2018 N 871

Представление
к вручению памятной медали "100-летие Российского научно-исследовательского противочумного института "Микроб" Федерального казенного учреждения здравоохранения "Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (место работы, занимаемая должность с указанием полного

                        наименования организации)

Дата рождения	Место рождения
Образование	Окончил (а) (когда, что)
Специальность по образованию	Ученая степень, ученое звание

Какими государственными наградами и государственными премиями награжден(а), даты награждений	Какими ведомственными наградами награжден(а), даты награждений
Стаж работы: общий - в данном коллективе -	в отрасли -

Данные о трудовой деятельности и об учебе соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"__" ____________ 20__ г.   _____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)

(Оборотная сторона)

Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к вручению

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собра