Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Новосибирской области
от 12 марта 2012 г. N 121

Заявка
на финансирование мероприятий долгосрочной (ведомственной) целевой программы на _______ год

Наименование мероприятия	Показатель	Всего на год	Значение показателя, в том числе по периодам реализации				Ответственный исполнитель
			1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.
1	2	3	4	5	6	7	8
1. Формулировка цели 1
1.1. Формулировка задачи 1 цели 1
Наименование мероприятия 1	Наименование показателя (ед. изм.)
	Стоимость ед. изм.
	Сумма затрат, в том числе:
	областной бюджет
	федеральный бюджет
	местные бюджеты
	внебюджетные источники
Наименование мероприятия 2	Наименование показателя (ед. изм.)
	Стоимость ед. изм.
	Сумма затрат, в том числе:
	областной бюджет
	федеральный бюджет
	местные бюджеты
	внебюджетные источники
Итого на решение задачи 1 цели 1, в том числе:	областной бюджет
	федеральный бюджет
	местные бюджеты
	внебюджетные источники
Итого на достижение цели 1, в том числе:	областной бюджет
	федеральный бюджет
	местные бюджеты
	внебюджетные источники
2. Формулировка цели 2
2.1. Формулировка задачи 1 цели 2
Наименование мероприятия 1	Наименование показателя (ед. изм.)
	Стоимость ед. изм.
	Сумма затрат, в том числе:
	областной бюджет
	федеральный бюджет
	местные бюджеты
	внебюджетные источники
...
Итого затрат по программе, в том числе:	областной бюджет
	федеральный бюджет
	местные бюджеты
	внебюджетные источники

Начальник управления (отдела)		Ф.И.О.
	(подпись)

Согласовано: Заместитель министра - начальник управления		Ф.И.О.
	(подпись)