Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в дактилоскопическую информацию о заявителе, прошедшем добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по проведению добровольной
государственной дактилоскопической
регистрации в Российской Федерации

 

(Форма)

 

                                    Начальнику __________________________

                                    (наименование территориального органа

                                        МВД России на районном уровне)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

 

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

    о внесении изменений в дактилоскопическую информацию о заявителе,

 прошедшем добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

 

Я ________________________ _________________ ____________________________

       (фамилия)                 (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

______________________ __________________________________________________

    (гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)

 

Документ, удостоверяющий личность: _______ ______выдан __________________

                                   (серия)(номер)     (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

 

Действующий на основании (для законного представителя):

_________________________________________________________________________

               (документ, N документа, кем, когда выдан)

в отношении гражданина:

_________________________ __________________ ____________________________

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

______________________ __________________________________________________

    (гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)

 

________________ ________ _________ выдан _______________________________

   (документ)     (серия)  (номер)             (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Прошу Вас внести изменения в дактилоскопическую информацию о

_________________________ __________________ ____________________________

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

 

прошедшем(ей) добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию,

________________ ________________________________________________________

    (когда)                            (где)

с указанием при регистрации следующих сведений о личности:

_________________________ __________________ ____________________________

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

 

которому(ой) _____________ ___________________________

                (когда)        (номер документа)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

 

произведена  государственная   регистрация   перемены   фамилии,   имени,

отчества, даты и места рождения, пола.

 

Прошу Вас выдать уведомление о внесении изменений в дактилоскопическую

           /-\     /-\

информацию | | да, | | нет.

           \-/     \-/

 

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен(на) ___________________________

                 (подпись заявителя)

 

Сведения для контакта: __________________________________________________

                                      (почтовый адрес)

_____________________________ ___________________________________________

     (электронный адрес)                (контактный телефон)

 

     "___"_____________ 20__ г.                   Подпись _______________