Приложение N 3. Заявление об уничтожении дактилоскопической информации о заявителе, прошедшем добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по проведению добровольной
государственной дактилоскопической
регистрации в Российской Федерации

 

(Форма)

 

                                    Начальнику __________________________

                                    (наименование территориального органа

                                        МВД России на районном уровне)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

 

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

   об уничтожении дактилоскопической информации о заявителе, прошедшем

       добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

 

Я ________________________ _________________ ____________________________

       (фамилия)                 (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

______________________ __________________________________________________

    (гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)

 

Документ, удостоверяющий личность: _______ ______выдан __________________

                                   (серия)(номер)     (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

 

Действующий на основании (для законного представителя):

_________________________________________________________________________

               (документ, N документа, кем, когда выдан)

в отношении гражданина:

_________________________ __________________ ____________________________

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

______________________ __________________________________________________

    (гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)

 

________________ ________ _________ выдан _______________________________

   (документ)     (серия)  (номер)             (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

 

Прошу Вас уничтожить дактилоскопическую информацию о

_________________________ __________________ ___________________________,

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

 

прошедшем(ей) добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

________________ ________________________________________________________

    (когда)                            (где)

 

Прошу Вас выдать уведомление об уничтожении дактилоскопической

 

           /-\     /-\

информации | | да, | | нет.

           \-/     \-/

 

С обработкой персональных данных  в соответствии  с  Федеральным  законом

от    27 июля    2006 г.     N 152-ФЗ     "О     персональных     данных"

согласен(на) _________________________

                (подпись заявителя)

 

Сведения для контакта: __________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

 

________________________ ________________________________________________

   (электронный адрес)             (контактный телефон)

 

     "___"____________ 20__ г.                  Подпись ______________.