Приложение N 1. Заявление о проведении добровольной государственной дактилоскопической регистрации

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по проведению добровольной
государственной дактилоскопической
регистрации в Российской Федерации

 

(Форма)

 

                                    Начальнику __________________________

                                    (наименование территориального органа

                                        МВД России на районном уровне)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

 

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

о проведении добровольной государственной дактилоскопической регистрации

 

Я _______________________ __________________ ____________________________

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

______________________ __________________________________________________

    (гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)

 

Документ, удостоверяющий личность: _______ ______выдан __________________

                                   (серия)(номер)     (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

 

Действующий на основании(для законного представителя):

_________________________________________________________________________

(документ, N документа, кем, когда выдан) в отношении гражданина:

_________________________ __________________ ____________________________

        (фамилия)                (имя)         (отчество - при наличии)

_______________ ____________________________________________ ____________

(дата рождения)              (место рождения)                   (пол)

______________________ __________________________________________________

    (гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)

 

________________ ________ _________ выдан _______________________________

   (документ)     (серия)  (номер)             (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

 

Прошу Вас провести добровольную государственную дактилоскопическую

регистрацию __________________ _______________ __________________________

                (фамилия)           (имя)       (отчество - при наличии)

                                                      /-\      /-\

Прошу Вас предоставить копию дактилоскопической карты | | да,  | | нет.

                                                      \-/      \-/

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен(на) _____________________________

                  (подпись заявителя)

 

Сведения для контакта: __________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

______________________________  _________________________________________

(электронный адрес)             (контактный телефон)

 

     "____"____________ 20__ г.                   Подпись _______________