Приложение 3

Приложение 3
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 26 марта 2012 г. N 2847

(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

Акт проверки
Новосибирским городским комитетом охраны окружающей среды и природных ресурсов юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем
N __________

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(приказ председателя Новосибирского городского комитета охраны окружающей среды и природных ресурсов с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена		проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

Дата и время проведения проверки:

"_____" ___________ 20 __ г. с __ час. __ мин. Продолжительность ___

"_____" ___________ 20 __ г. с __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя, физического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:
	(рабочих дней/часов)

Акт составлен: Новосибирским городским комитетом охраны окружающей среды и природных ресурсов.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(-ы) (заполняется при проведении выездной проверки):

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем или уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами города Новосибирска по вопросам использования, охраны, защиты и воспроизводства лесов на территории города Новосибирска (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
выявлены факты невыполнения предписаний Новосибирского городского комитета охраны окружающей среды и природных ресурсов (с указанием реквизитов выданных предписаний):
нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых Новосибирским городским комитетом охраны окружающей среды и природных ресурсов внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых Новосибирским городским комитетом охраны окружающей среды и природных ресурсов, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил(-а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, его уполномоченного представителя)

"_____" _____________ 20___ г.

_____________________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)