Приложение N 4. Формы документации, необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий

     1. Прошу освидетельствовать_________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

  год рождения, специальное звание, занимаемая должность, наименование

                 подразделения, группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности   к   службе в   федеральной      противопожарной    службе

Государственной противопожарной службы в связи с поступлением на службу в

федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы

на должность (наименование подразделения) ___________________, отнесенную

к ____________ группе предназначения

1.2. Годности    к    службе    в федеральной    противопожарной   службе

Государственной    противопожарной    службы   в  связи с    поступлением

в________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

1.3. Годности к поступлению в____________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

на факультет__________________, группа предназначения____________________

1.4. Годности к     службе   в   федеральной    противопожарной    службе

Государственной   противопожарной   службы   в должности    (наименование

подразделения)_________________, отнесенной к ____________________ группе

предназначения.

1.5. Годности    к службе    в    федеральной    противопожарной   службе

Государственной     противопожарной   службы в связи    с    увольнением:

предполагаемая причина увольнения______________, выслуга лет____________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

_________________________________________________________________________

           (указать местность, либо иностранное государство)

1.7._____________________________________________________________________

                   (указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности к военной службе,   указанная в военном   билете,

приписном свидетельстве_________________________________________________.

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось ВВК_____________________.

                                                 (наименование ВВК, дата,

                                                       результат)

2.3. Проходил военную службу с _____________по__________________, причина

увольнения______________________________________________________________.

2.4. Проходил (проходит)  службу в   федеральной противопожарной   службе

Государственной противопожарной службы с ______________по_______________.

2.5. Контракт заключен до_______________________________________________.

                                        (число, месяц, год)

2.6.  Прохождение  службы  связано  с:  управлением   транспортными

средствами; несением службы на открытом воздухе; применением дыхательного

аппарата со сжатым кислородом и дыхательного аппарата со сжатым воздухом;

воздействием радиоактивных веществ, источников  ионизирующего  излучения,

компонентов ракетных топлив и  иных  высокотоксичных  веществ,  токсичных

химикатов, относящихся к химическому оружию, источников  электромагнитных

полей в диапазоне частот от 30  кГц  до  300  ГГц,  оптических  квантовых

генераторов,  микроорганизмов  I  -  II  групп   патогенности   (ненужное

зачеркнуть).

3. Необходимо явиться в ВВК не позднее__________________________________.

                                                  (указать дату)

4. Заключение ВВК прошу (нужное подчеркнуть): выслать в___________/выдать

на руки освидетельствованному.

                               Начальник_________________________________

                                         (специальное звание, подпись,

                                               инициалы, фамилия)

М.П.

"_____"______________20____г.

                           I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Год рождения_____________________3. Образование_______________________

4. Гражданская профессия, должность,_____________________________________

5. В Вооруженных   Силах Российской   Федерации и других   войсках служил

с ______________________по____________________________.

       (месяц, год)                  (месяц, год)

6. В МЧС России служил с_________________по______________________.

                          (месяц, год)          (месяц, год)

Причина увольнения_______________________________________________________

7. Специальное звание (для членов семьи:  фамилия,   имя, отчество   (при

наличии), специальное   звание   сотрудника, и кем освидетельствуемый ему

приходится)

________________________________________________________________________.

Место службы и должность________________________________________________.

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев___________________________.

9. Когда и где лечился__________________________________________________.

10. Признавался ли инвалидом_______________, какой группы________________

                              (да, нет)

с_____г. по_______г., по какому заболеванию_____________________________.

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (Центральная   ВВК,

ВВК) ______________, в каком году_______________, где____________________

      (да, нет)

_________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе_____________________

                                                     (годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон__________________________________________

________________________________________________________________________.

14. Обязуюсь представить   в ВВК   военный билет   (для военнообязанных),

паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех    вышеизложенных  сведений   подтверждаю   собственной

подписью

__________________________________________"____"________________20_____г.

(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

__________________________________________"___"___________________20___г.

               (подпись)

                           II. Медицинская часть

             (все разделы заполняются врачами-специалистами ВВК)

15. Сведения военного билета  о годности   к военной службе   и категории

запаса

_________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Минобороны России и других войск

_________________________________________________________________________

     о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания

_________________________________________________________________________

 болезней, номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной

________________________________________________________________________.

    экспертизе, действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы_______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

17. Анамнез

17.1. Какие перенес  болезни     и где лечился   (инфекционные   болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм    и

другие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наследственность________________________________________________________.

                           (отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ____________________________

________________________________________________________________________.

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

________________________________________________________________________.

17.3. Увечья (ранения, травмы,   контузии),    операции. Дата, при  каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту____________________________

________________________________________________________________________.

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)____________________________.

_________________________________________________________________________

(пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний______________________________

                                         (лицам, уволенным из Вооруженных

_________________________________________________________________________

      Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз и

_________________________________________________________________________

   заключение о категории   годности к военной службе, статьи и графу

_________________________________________________________________________

      расписания болезней, номер и дату нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

  по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на период увольнения,

________________________________________________________________________.

     и заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии)

                           или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ________ (см.) Масса тела ___________(кг.)

Окружность груди: спокойно ______(см.), вдох______(см.), выдох_____(см.).

Динамометрия: правая кисть_______, левая кисть_______, становая_________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костная система и суставы________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочее___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

          (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                           заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

_________________________________________________________________________

              дополнительных требований (далее - ТДТ),

  формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

    противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

                            степень ограничения,

_________________________________________________________________________

  заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

       поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание__________________________________________________________________

Кожные покровы___________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы________________________________________

Видимые слизистые________________________________________________________

Эндокринная система______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы_____________________________

тоны:____________________________________________________________________

Органы дыхания___________________________________________________________

                (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения_______________________________________________________

Печень___________________________________________________________________

Селезенка________________________________________________________________

Почки____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                       заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

   формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

     противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

                           степень ограничения,

_________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

     поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера_______________________________________________________

Рефлексы_________________________________________________________________

Чувствительность_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                           заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

              (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

  формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

              противопожарной службе Государственной

           противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

   поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера_______________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                           заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

             (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

   формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

               противопожарной службе Государственной

              противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

  заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

    поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение____________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                       заболеваний указать "здоров")

Заключение_______________________________________________________________

              (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

   формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

                  противопожарной службе Государственной

               противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

 заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

      поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь____________________________________________________________________.

Функция вестибулярного аппарата__________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                          заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

              (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

   формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

                 противопожарной службе Государственной

              противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

  заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

        поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус___________________________________________________________________

Слизистая полости рта____________________________________________________

Зубы_____________________________________________________________________

Десны____________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

   формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

             противопожарной службе Государственной

             противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

  заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

       поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.9. Дерматолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

          (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                         заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

          (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

_________________________________________________________________________

      заключения о категории годности к службе в федеральной

               противопожарной службе Государственной

              противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

18.10. Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

         (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

                      заболеваний указать "здоров")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ,

_________________________________________________________________________

  формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной

               противопожарной службе Государственной

              противопожарной службы, степень ограничения,

_________________________________________________________________________

  заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

_________________________________________________________________________

    поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________.

19. Данные  рентгенологического   (флюорографического),   лабораторного и

других исследований,   а также заключения   врачей других специальностей,

данные о выдаче направления на дополнительные обследования  для уточнения

диагноза (дата выдачи, цель обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        III. Заключение ВВК

а) диагноз   и   причинная    связь увечий  (ранений, травм,   контузий),

заболеваний

_________________________________________________________________________

    (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

         установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

_________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

           в наибольшей степени ограничивающий годность

_________________________________________________________________________

    освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

  Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья,

                          заболевания.

_________________________________________________________________________

   После каждого заключения о причинной связи указывается категория

     годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

_________________________________________________________________________

   освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

_________________________________________________________________________

   формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей

                        расписания болезней).

б) итоговое заключение   о  категории годности   к службе в   федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к

службе в должности и по иным    вопросам, поставленным в   направлении на

медицинское освидетельствование:

На основании статьи_______ графы_____ расписания болезней и ТДТ_________,

приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

_________________________________________________________________________

     (указать формулировку заключения о категории годности к службе в

   федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

                              службы,

_________________________________________________________________________

     (указать степень ограничения, заключение о годности к службе на

_________________________________________________________________________

    должности, выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

                на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

                          и порядок проезда)

Примечание_______________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать

срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование;

сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной

службе Государственной противопожарной службы указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты

увольнения)

          Председатель ВВК ______________________________________________

                                   (специальное звание, подпись,

                                       инициалы, фамилия)

          Врачи-специалисты:

М.П.                       ______________________________________________

                                   (специальное звание, подпись,

                                       инициалы, фамилия)

                           ______________________________________________

                                   (специальное звание, подпись,

                                          инициалы, фамилия)

"____"___________20___ г.  ______________________________________________

                                    (специальное звание, подпись,

                                         инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

_________________________________________________________________________

  (указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

        на контрольное обследование и повторное освидетельствование

                              в (указать ВВК)"

_________________________________________________________________________

       (указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге

                       протоколов вышестоящей ВВК)

             Председатель ВВК____________________________________________

                                 (подпись председателя вышестоящей ВВК,

                                         инициалы, фамилия)

М.П.

                               I Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

                                      (для лиц рядового и начальствующего

                                             состава специальное звание)

2. Год рождения__________________________________________________________

3. Постоянное место жительства (адрес)___________________________________

4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат

_________________________________________________________________________

                              II Медицинская часть

       III. Заключения военно-врачебной комиссии (далее - ВВК):

22. Предварительное медицинское освидетельствование______________________

                                                     (наименование ВВК)

Заключение N______________ от "____"_________________20___г.

Диагноз__________________________________________________________________

           (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений

_________________________________________________________________________

        все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

_________________________________________________________________________

  освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

_________________________________________________________________________

     Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие

                          увечья, заболевания)

На основании статьи________ графы__________ расписания болезней и таблицы

дополнительных требований (далее - ТДТ)_______ , приложение N 1 к приказу

МЧС России от 30.08.2018 N 356)

_________________________________________________________________________

      (указать формулировку заключения о категории годности к службе

   в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

                    службы, степень ограничения),

годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в

_________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

находящуюся в ведении МЧС России, указать наименование образовательной

                          организации, факультет)

Примечание:______________________________________________________________

            (лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной

          противопожарной службе Государственной противопожарной службы

               указать срок, по истечении которого возможно повторное

                               освидетельствование)

               Председатель ВВК__________________________________________

М.П.                                  (специальное звание, подпись,

                                              фамилия, инициалы)

               Секретарь ВВК_____________________________________________

                                      (специальное звание, подпись,

                                              фамилия, инициалы)

23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК____________________

                                               (наименование организации)

Заключение N_____________ от "____"_____________20___г.

Диагноз

_________________________________________________________________________

    (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли по ним статьи

        расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

_________________________________________________________________________

   в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного

    к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

_________________________________________________________________________

  противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания).

На основании статьи________ графы_____ расписания болезней и ТДТ_________

(приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

_________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию МЧС России, указать

      "годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в"

        наименование образовательной организации, факультет)

Примечание:______________________________________________________________

                 Председатель ВВК________________________________________

М.П.                                    (специальное звание, подпись,

                                             фамилия, инициалы)

                 Секретарь ВВК___________________________________________

                                        (специальное звание подпись,

                                             фамилия, инициалы)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

_________________________________________________________________________

  (указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

     на контрольное обследование и повторное освидетельствование

                             в (указать ВВК)")

_________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей BBK, номер записи в книге протоколов

                           вышестоящей ВВК)

                Председатель ВВК_________________________________________

                                  (подпись председателя вышестоящей BBK,

                                            инициалы, фамилия)

М.П.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Год рождения _________________________, в Вооруженных Силах Российской

Федерации служил с ______________________по_____________________________,

                       (месяц, год)                (месяц, год)

в системе МЧС России служил с __________________ по_____________________.

                                  (месяц, год)         (месяц, год)

3. Специальное звание___________________________________________________.

4. Занимаемая должность_________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой должностью____________________.

5. Место службы_________________________________________________________.

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации    и  других войсках служил с

_________________________по_________________________.

      (месяц, год)                  (месяц, год)

в МЧС России служит с ___________________по_________________________.

                        (месяц, год)                (месяц, год)

7. Рост _________________см. Масса тела ____________ кг. Окружность груди

(спокойно)________см.

8. Жалобы_______________________________________________________________.

9. Анамнез______________________________________________________________.

               (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или

               отсутствие документов об обстоятельствах

_________________________________________________________________________

   получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;

              применявшиеся лечебные мероприятия

_________________________________________________________________________

  и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

_________________________________________________________________________

       на выполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские

_________________________________________________________________________

освидетельствования и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении__________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

11. Данные объективного исследования_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

12. Результаты    специальных        исследований    (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и других исследований)____________________

________________________________________________________________________.

13. Заключение ВВК

а) диагноз  и   причинная связь    увечий    (ранений, травм,  контузий),

заболеваний

_________________________________________________________________________

    (перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

           установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

_________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

             в наибольшей степени ограничивающий годность

_________________________________________________________________________

   освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

  Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья,

                            заболевания.

_________________________________________________________________________

     После каждого заключения о причинной связи указывается категория

              годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

_________________________________________________________________________

   освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

________________________________________________________________________.

     формулировкой причинной связи, без указания соответствующих

                     статей расписания болезней).

б) итоговое заключение  о   категории   годности к службе в   федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к

службе в должности и по  иным вопросам,   поставленным в направлении   на

медицинское освидетельствование:

На основании статьи _____ графы ____ расписания болезней и дополнительных

требований_____ (приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

_________________________________________________________________________

   (указать формулировку заключения о категории годности к службе

        в федеральной противопожарной службе Государственной

                         противопожарной службы,

_________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,

_________________________________________________________________________

   выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                        освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)___________

_________________________________________________________________________

    (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

                              и порядок проезда)

Примечание_______________________________________________________________

                   Председатель ВВК______________________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

                   Врачи-специалисты:

М.П.                               ______________________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

"_____"_______________20____г.     ______________________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

_________________________________________________________________________

 (указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

     на контрольное обследование и повторное освидетельствование

                           в (указать ВВК)"

_________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов

                            вышестоящей ВВК)

                         Председатель ВВК________________________________

                         (подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы,

                                             фамилия)

М.П

Почтовый адрес ВВК_____________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Должность:____________________________________________________________

4. Специальное звание:___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:______________________

6. Служба   в федеральной    противопожарной   службе     Государственной

противопожарной службы:__________________________________________________

7. Основание    освидетельствования     (направление    на    медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы    (перечислить документы   с указанием их даты,

номера):

9. Установлено:__________________________________________________________

                 (указать дату получения травмы, обращения за медицинской

_________________________________________________________________________

   помощью, периоды нахождения на лечении в медицинских организациях,

_________________________________________________________________________

 результаты исследований, установленный диагноз, иную информацию, имеющую

          значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение куратора и обоснование заключения    ВВК по   рассматриваемому

вопросу:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Куратор:            _________________________________   инициалы, фамилия

                                (подпись)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:

12. Заключение ВВК:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм,  контузий), относящихся

к тяжелым или    легким,   при наличии   которых   принимается  решение о

наступлении  страхового   случая   по   обязательному    государственному

страхованию жизни и    здоровья лиц   рядового и начальствующего  состава

органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной  противопожарной

службы   Государственной     противопожарной     службы,     утвержденным

постановлением Правительства    Российской Федерации   от 29 июля 1998 г.

N 855,1 травма

_________________________________________________________________________

  (специальное звание фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном

                             падеже, год рождения)

легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).

Примечание_______________________________________________________________

               (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

                       заключения и основание для отмены)

              Председатель ВВК___________________________________________

                                     (специальное звание, подпись,

                                           инициалы, фамилия)

М.П.

              Члены ВВК__________________________________________________

                          (не менее трех из участвовавших в заседании),

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

                       __________________________________________________

                        (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

                       __________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания_____________________________________

                                           (указать наименование ВВК)

от ________ на____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение __________________ (указать наименование ВВК) от__________

N________ отправлено_________________.

Документы подшиты в дело N______ том ______ стр. ____________за______год.

Секретарь ВВК____________________________________________________________

                        (звание, подпись, инициалы, фамилия)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Должность:____________________________________________________________

4. Специальное звание:___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:______________________

6. Служба   в   федеральной   противопожарной   службе    Государственной

противопожарной службы:__________________________________________________

7. Основание   освидетельствования    (направление    на      медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):__________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить  документы   с указанием   их даты,

номера):

9. Установлено:__________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество (при наличии),

                         специальное звание, год рождения)

проходил службу  в федеральной   противопожарной службе   Государственной

противопожарной службы (военную службу)__________________________________

                                           (указать периоды прохождения

________________________________________________________________________,

      военной службы, службы в федеральной противопожарной службе

      Государственной противопожарной службы, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления  выслуги лет для   назначения

пенсии 1 месяц

службы за три месяца_________________ что подтверждается_________________

                  (перечислить периоды)                (указать документ)

_________________________________________________________________________

    (указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________

   контузий) и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их

_________________________________________________________________________

   подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских организациях

_________________________________________________________________________

     и выявленные патологические изменения, установленный диагноз,

_________________________________________________________________________

    проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании:

  наименование ВВК, дату, номер заключения, прочую информацию, имеющую

             значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора  и обоснование   заключения ВВК по   рассматриваемому

вопросу:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор:            ______________________________      инициалы, фамилия

                              (подпись)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:

12. Заключение ВВК:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)_____

_________________________________________________________________________

   (указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии)

                    в родительном падеже, год рождения)

_________________________________________________________________________

   (указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от _____ N________ на

основании статей _____ графы_________ Расписания болезней (приложение N 1

к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) был признан____________________

(заключение о категории годности)3

- приведшее к смерти_______________________________________(дата смерти)4

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания5.

Примечание_______________________________________________________________

              (при необходимости указать на отмену (частичную/полную)

                         ранее вынесенного заключения)

                      Председатель ВВК___________________________________

                                        (специальное звание, подпись,

                                            инициалы, фамилия)

М.П.

                      Члены ВВК__________________________________________

                                       (специальное звание, подпись,

                                             инициалы, фамилия)

                               __________________________________________

                                       (специальное звание, подпись,

                                             инициалы, фамилия)

                               __________________________________________

                                       (специальное звание, подпись,

                                             инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _______________(указать наименование

ВВК) от __ на_____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _______________________________ (указать наименование ВВК)

от ________________ N отправлено__________________.

Документы подшиты в дело N ______ том _______стр. _________за________год.

Секретарь ВВК____________________________________________________________

                   (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Должность:____________________________________________________________

4. Специальное звание:___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:______________________

6. Служба  в      федеральной   противопожарной службе    Государственной

противопожарной службы:__________________________________________________

7. Основание    освидетельствования    (направление   на      медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):__________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить  документы   с указанием   их даты,

номера):

9. Установлено:__________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество (при наличии),

                          специальное звание, год рождения)

проходил службу  в федеральной   противопожарной службе   Государственной

противопожарной службы (военную службу)__________________________________

                                           (указать периоды прохождения

_________________________________________________________________________

      военной службы, службы в федеральной противопожарной службе

      Государственной противопожарной службы, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного  исчисления выслуги лет для   назначения

пенсии 1 месяц

службы за три месяца _____________что подтверждается_____________________

                  (перечислить периоды)               (указать документ)

_________________________________________________________________________

    (указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________

    контузий) и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы,

_________________________________________________________________________

  их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских организациях,

_________________________________________________________________________

     выявленные патологические изменения, установленный диагноз,

_________________________________________________________________________

    проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании:

   наименование ВВК, дату, номер заключения, прочую информацию, имеющую

           значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение   куратора и обоснование   заключения ВВК по  рассматриваемому

вопросу:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор:        _____________________________________ инициалы, фамилия

11. Результаты голосования членов ВВК: За - Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:___________________________

12. Заключение ВВК:

_________________________________________________________________________

 (указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы

  в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

            службы, Ф.И.О. (при наличии), год рождения)

по диагнозу:_____________________________________________________________

                 (перечислить на русском языке, без сокращений все

                                  установленные диагнозы)

_________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений,

                       травм, контузий), заболеваний9.

_________________________________________________________________________

если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи

                  указывается категория годности10)

_________________________________________________________________________

на основании_____________________________________________________________

               (перечислить применяемые статьи, графы расписания

_________________________________________________________________________

  болезней и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент

 увольнения освидетельствуемого со службы в федеральной противопожарной

      службе Государственной противопожарной службы, с указанием

                     нормативного правового акта,

_________________________________________________________________________

    которым они были утверждены, и соответствующие им формулировки

_________________________________________________________________________

                 заключения о категории годности

_________________________________________________________________________

    к службе в федеральной противопожарной службы Государственной

      противопожарной службы, степени ограничения, заключение

                           о годности к службе

_________________________________________________________________________

     в занимаемой на момент увольнения должности, должностях

              (группах предназначения), в которых

_____________________________________________________на момент увольнения

возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)

из федеральной противопожарной   службы Государственной   противопожарной

службы

_________________________________________________________________________

                          (дата увольнения)

Примечание_______________________________________________________________

             (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

                      заключения ВВК и основание для отмены)

              Председатель ВВК___________________________________________

                                                     (специальное звание,

М.П.                                          подпись, инициалы, фамилия)

              Члены ВВК__________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

                       __________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

                       __________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания_____________________________(указать

наименование ВВК) от _________ на ___________ листах (оригиналы или копии

рассмотренных документов).

14. Заключение _____________ (указать наименование ВВК) от _____________N

отправлено ________________________.

Документы подшиты в дело N _______ том ______стр. _________ за _____ год.

Секретарь ВВК____________________________________________________________

                     (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)